陳奇鳴　李冬文　余林權(quán)　孟　宏　洪小芳

【摘要】 目的 探討手指皮膚軟組織逆行撕脫傷顯微外科修復(fù)的治療方法及臨床效果。方法 應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合指固有動脈、指掌側(cè)及背側(cè)靜脈、指固有神經(jīng)，修復(fù)手指皮膚逆行撕脫傷17例。結(jié)論 術(shù)后14例手指逆行撕脫皮膚軟組織全部成活，2例撕脫皮膚軟組織有小部分壞死，1例撕脫皮膚軟組織完全壞死。成活16例病例中隨訪3個月~2年，傷指外形好，血供充分，皮膚質(zhì)地柔軟，傷指感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)手部皮膚軟組織逆行撕脫傷，可最大限度恢復(fù)傷指的外形與功能，臨床效果良好。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷;撕脫傷;顯微外科手術(shù)

手指皮膚軟組織完全性逆行撕脫傷是手外傷中較為嚴(yán)重的損傷，用常規(guī)外科方法進(jìn)行治療往往都比較棘手。常采用的游離植皮、皮膚修薄回植及皮瓣修復(fù)等方法覆蓋創(chuàng)面，但其效果不理想。本院于2005年2月至2007年11月應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管、神經(jīng)原位修復(fù)手部皮膚逆行套狀撕脫傷17例，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男14例，女3例，年齡3~47歲，平均26歲。致傷原因：機(jī)器滾軸絞傷9例，機(jī)器傳送帶軋傷3例，機(jī)器齒輪撕脫傷3例，車禍輾壓傷2例。傷情：本組病例均為手指皮膚軟組織完全性逆行套狀撕脫傷，其中掌指關(guān)節(jié)平面撕脫傷5例，指近節(jié)中段平面撕脫傷4例，指中節(jié)中段平面撕脫傷1例，指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)撕脫傷7例。損傷類型：本組病例根據(jù)潘希貴等^[1]對手指脫套傷動脈損傷情況分型：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例。本組病例均為急診修復(fù)，傷后就診時間1~5．0 h。

1．2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下，患肢抬高5 min，上臂用氣壓止血帶止血，肥皂水、鹽水、雙氧水沖洗術(shù)區(qū)及脫套的軟組織后手術(shù)野消毒、鋪無菌巾單，清創(chuàng)、去除手指創(chuàng)面與脫套皮膚軟組織中壞死失活及污染嚴(yán)重的組織。在手術(shù)顯微鏡下作創(chuàng)面及脫套軟組織的血管及神經(jīng)探查，并作好神經(jīng)及血管斷端標(biāo)記，根據(jù)清創(chuàng)后脫套的軟組織及血管神經(jīng)的長度作傷指遠(yuǎn)端指骨截骨，然后將脫套的皮膚軟組織復(fù)位，從指尖向近節(jié)指骨穿入直徑1．0 mm克氏針，在手術(shù)顯微鏡下作神經(jīng)及血管吻合。血管神經(jīng)吻合完成后松止血帶，創(chuàng)口止血，創(chuàng)面置膠片引流后縫合傷口，術(shù)后傷肢制動，常規(guī)抗炎、解痙及抗凝治療。本組病例中吻合血管動靜脈數(shù)量：2C∶C4為3例，2C∶C3為4例，2：2為2例，1C∶C3為4例，1C∶C2為3例，1C∶C1為1例。

2 結(jié)果

本組病例17例，術(shù)后14例手指逆行撕脫皮膚全部成活，2例撕脫皮膚有小部分壞死，經(jīng)創(chuàng)口換藥后愈合，1例撕脫皮膚完全壞死。成活16例病例中隨訪3個月~2年，傷指外形好，皮膚質(zhì)地柔軟、皮膚彈性及毛細(xì)血管反應(yīng)好，出汗正常，無明顯腫脹或萎縮，深感覺正常，淺感覺存在，傷指感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)滿意。按手功能評定標(biāo)準(zhǔn)：掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸屈功能總主動活動度(TAM)與健側(cè)比較，優(yōu)8例，良6例，中2例，優(yōu)良率為88%；感覺功能評定S4為6例,S3+為7例,S2為3例?；颊邔κ植客庑渭肮δ軡M意。

3 討論

3．1 手指皮膚軟組織逆行套狀撕脫傷的特點(diǎn) 本組病例中機(jī)器滾軸絞傷9例，機(jī)器傳送帶軋傷3例，機(jī)器齒輪撕脫傷3例，車禍輾壓傷2例。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：指掌側(cè)于屈肌腱淺層撕脫，背側(cè)于伸肌腱淺層撕脫，指骨及伸屈肌腱外露，伸屈肌腱及關(guān)節(jié)囊完整。血管及神經(jīng)斷端均為撕裂性的斷裂，血管內(nèi)膜損傷嚴(yán)重，神經(jīng)呈馬尾狀撕脫離斷無法直接吻合修復(fù),需作神經(jīng)移位、端側(cè)吻合或移植,盡可能修復(fù)優(yōu)勢側(cè)感覺功能^[2]。

3．2 手指皮膚軟組織完全逆行套狀撕脫傷回植手術(shù)的適應(yīng)證 ①脫套皮膚相對完整，脫套皮膚輾挫不重，皮膚內(nèi)指動靜脈不能有廣泛血栓形成；②剝脫層次要完全包含指動靜脈，即指動靜脈在行走區(qū)域內(nèi)不能有再次斷裂或缺損，皮下組織的深部血管損傷較輕，血管網(wǎng)有一定連續(xù)性；③傷指必須有較完整的動力系統(tǒng)，骨與關(guān)節(jié)損傷較輕，有較為完整的伸屈肌腱。若非如此就算撕脫的皮膚回植成功但傷指無功能，手術(shù)將失去意義。

3．3 手指皮膚軟組織逆行套狀撕脫傷的治療較為困難，對手部功能造成的影響常超出患者的想象。由于手部皮膚結(jié)構(gòu)和功能的不可替代性，以致皮瓣修復(fù)的結(jié)果多不理想^[3,4]。應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)手指及撕脫皮膚軟組織的血供，盡可能地修復(fù)手部原有皮膚軟組織結(jié)構(gòu),最大限度地保留手指的功能,取得了良好的效果。雖然這種方法對手部皮膚軟組織逆行套狀撕脫傷的應(yīng)用有一定的限制，但對大多數(shù)手部皮膚軟組織逆行套狀撕脫傷還是可以修復(fù)的，而術(shù)后良好的外形及功能恢復(fù)是其最大的優(yōu)點(diǎn)。故對手部皮膚軟組織脫套傷，只要局部條件許可，應(yīng)盡量修復(fù)血供后將其回植，但該手術(shù)難度較大，手術(shù)耗時長，需要具備良好的顯微外科技術(shù)，故對皮膚軟組織有嚴(yán)重擠壓、動脈損傷較重者，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮，該方法并非是手部皮膚軟組織脫套傷的唯一選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 潘希貴，田萬成，盧全中,等.指尖脫套性斷指再植.中華手外科雜志，1998，14(4)：207.

［2］ 顏屈倫，手及足部皮膚逆行脫套傷的顯微外科治療.中華顯微外科雜志，2003，26(1)：76.

［3］ 王成琪，皮瓣和肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性組織的作用.中華顯微外科雜志，1999，22：11-12.

［4］ 叢海波，隋海明，李金晟.全手皮膚脫套傷早期顯微外科修復(fù)方法的選擇.中華顯微外科雜志，2000，23：32-34.