艾桂花

【摘要】 目的 探討經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理。方法 240例輸尿管結(jié)石患者,經(jīng)輸尿管鏡找到結(jié)石后,應(yīng)用鈥激光進(jìn)行碎石治療。結(jié)果 手術(shù)成功215例,一次性碎石成功率為89%,碎石成功組結(jié)石直徑大小平均1．0 cm。結(jié)論 術(shù)后通過(guò)細(xì)心的觀察和護(hù)理,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,效果顯著,現(xiàn)將方法介紹如下。

【關(guān)鍵詞】鈥激光；碎石；術(shù)后護(hù)理

輸尿管結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病,該病的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法因其創(chuàng)傷大,患者恢復(fù)慢,且并發(fā)癥多而逐漸被腔內(nèi)手術(shù)所取代。經(jīng)輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是近幾年來(lái)開(kāi)展治療腎、輸尿管上段結(jié)石的新技術(shù),具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取盡率高、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、適應(yīng)證廣的優(yōu)點(diǎn)。本院采用鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石,術(shù)后經(jīng)過(guò)我們精心的護(hù)理和觀察,無(wú)1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者240例,其中男167例,女73例;年齡19~72歲,平均46歲,病程1 d~3年;雙側(cè)輸尿管結(jié)石9例,單側(cè)結(jié)石131例;左側(cè)53例,右側(cè)78例;單發(fā)結(jié)石189例,多發(fā)結(jié)石59例;下段輸尿管結(jié)石153例,中上段輸尿管結(jié)石87例;合并輸尿管息肉65例,輸尿管結(jié)石大小0．5~2．1 cm。手術(shù)后常規(guī)留置F6雙“J”管,術(shù)后2~4周取出。

1．2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉成功后,患者采取截石體位,首先置F8橡膠導(dǎo)尿管插入膀胱引流尿液,連接好沖洗鹽水和監(jiān)視系統(tǒng)。在攝像系統(tǒng)監(jiān)視下將輸尿管硬鏡沿導(dǎo)尿管經(jīng)尿道置人膀胱,找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口,將F3輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管,在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下,將輸尿管硬鏡置入輸尿管,緩慢推進(jìn)鏡體直達(dá)結(jié)石部位。從操作孔內(nèi)插入鈥激光傳導(dǎo)光纖,用引導(dǎo)紅光瞄準(zhǔn)。結(jié)石下方有狹窄或有增生息肉擋住結(jié)石時(shí),先用鈥激光將息肉氣化或者切開(kāi)狹窄環(huán)暴露結(jié)石后,進(jìn)行鈥激光碎石術(shù),設(shè)置功率為1．6 J/12 Hz。從結(jié)石周邊開(kāi)始將結(jié)石全部打碎成顆粒狀直徑盡量小于2 mm,破碎后直徑相對(duì)較大的結(jié)石用抓鉗取出,小的結(jié)石碎末隨沖洗液排出。碎石過(guò)程如果結(jié)石上移,盡量減少?zèng)_洗、跟蹤碎石,避免結(jié)石進(jìn)入腎盂。術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、輸尿管刺激較重或輸尿管出血損傷的情況,留置F6雙“J”管內(nèi)引流，2~4周后拔除,術(shù)后留置導(dǎo)尿管1~4 d,對(duì)手術(shù)時(shí)間較短、輸尿管基本沒(méi)有損傷出血的可以不必留置雙“J”管和導(dǎo)尿管,術(shù)后常規(guī)抗生素、排石、利尿治療。

2 護(hù)理

2．1 觀察生命體征 術(shù)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸,每30 min 1次,至平穩(wěn)后1次/h,測(cè)4 h。

2．2 用藥護(hù)理

2．2．1 耐心向患者解釋補(bǔ)液的意義,保證液體順利輸入。術(shù)后1~2 d補(bǔ)液2000~2500 ml,使尿量保持在2000~3000 ml/d,以便稀釋尿液,促進(jìn)尿中晶體物質(zhì)的排出,同時(shí)可以沖洗尿路,減少感染的發(fā)生。

2．2．2 術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確的給予抗生素,防止泌尿系感染的發(fā)生。因術(shù)中可損傷輸尿管黏膜而有少量血尿,且大量碎石排出可能形成“石街”,另外術(shù)后患者常規(guī)留置有輸尿管導(dǎo)管或雙“J”管,這些都容易引起泌尿系感染,術(shù)后常規(guī)給予廣譜抗生素3~5 d。

2．2．3 使用解痙藥物的護(hù)理。有極少數(shù)患者因結(jié)石碎片的排出或雙“J”管的刺激出現(xiàn)腰腹部疼痛,需要采用藥物解痙止痛。A.使用654-2解痙止痛時(shí),向患者詳細(xì)說(shuō)明該藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),如:口干、面色潮紅、視物模糊等,以及注意事項(xiàng)。B.使用心痛定解痙止痛時(shí),注意監(jiān)測(cè)患者的血壓。C.使用黃體酮解痙止痛時(shí),采用深部肌肉注射,并適當(dāng)給予局部熱敷,以促進(jìn)藥物的吸收。

2．3 導(dǎo)尿管的護(hù)理 留置導(dǎo)尿管可以防止術(shù)后早期尿液返流以及麻醉后引起的排尿困難,所以常規(guī)留置尿管。

2．3．1 僅留輸尿管導(dǎo)管作支架引流者,留置導(dǎo)尿管2~3 d后,兩管一起拔除。

2．3．2 留置雙“J”管作內(nèi)支架引流者,需留置尿管5~7 d。

2．3．3 伴有重度腎積水或同時(shí)行雙側(cè)URL術(shù)的患者,導(dǎo)尿管留置時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)1~2 d,以利引流和尿路的沖洗。定期更換引流袋,1次/d,嚴(yán)密觀察尿液顏色。腹部體征,麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)。計(jì)24 h尿量,觀察尿液顏色、性質(zhì),如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2．4 雙J管的護(hù)理

因?yàn)樗槭筝斈蚬莛つぞ胁煌潭鹊乃[、出血或黏膜剝脫,有時(shí)結(jié)石碎片堆積在一起或形成石街,并且結(jié)石在輸尿管內(nèi)滯留,容易刺激輸尿管黏膜形成肉芽組織包裹結(jié)石,造成梗阻而影響腎功能、繼發(fā)感染,所以術(shù)后留置雙“J”管是必要的。雙“J”管不但能起到引流、支撐、預(yù)防輸尿管狹窄的作用,小結(jié)石還可以沿雙“J”管下滑,有助于結(jié)石的排出。①對(duì)留置雙“J”管的患者,囑其避免劇烈運(yùn)動(dòng),防止雙“J”管滑脫或刺激輸尿管壁而引起疼痛、出血等不適；②對(duì)出現(xiàn)雙“J”管滑脫的患者,需立即在膀胱鏡下拔除雙“J”管,并注意觀察患者的心理變化,做好心理護(hù)理,解除患者的精神恐懼和焦慮不安；③對(duì)帶管出院的患者,囑其在術(shù)后2~4周內(nèi),視病情來(lái)院拔管。

2．5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2．5．1 腰痛 多為患側(cè)腰部酸脹,給患者講解腰痛的原因,多與患者交談分散注意力,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2．5．2 血尿 術(shù)后均有不同程度的血尿,是由術(shù)中組織損傷而致,囑患者多飲水,3000 ml/d以上,同時(shí)給予抗炎、止血等補(bǔ)液治療,一般2~3 h后消失。并囑患者臥床休息,限制活動(dòng)量。

2．5．3 尿路感染 主要與雙“J”管堵塞引流不暢或尿液逆流有關(guān),主要表現(xiàn)為寒顫、高熱、尿液渾濁,囑患者多飲水以達(dá)到“內(nèi)沖洗”的目的,有利于殘存結(jié)石的排除。保持留置導(dǎo)尿管通暢,如導(dǎo)尿管引流不暢一般為血凝塊、碎石堵塞可加壓沖洗。一般留置尿管時(shí)間為24 h,保持尿道口清潔,每天用0．05%碘伏棉球擦洗尿道口,2次/d,每天更換引流袋,注意無(wú)菌操作,以防逆行感染。

2．6 健康宣教

2．6．1 生活指導(dǎo) 宣傳飲食結(jié)構(gòu)與結(jié)石的相互關(guān)系:高鈣結(jié)石者不宜食用牛奶、奶制品、巧克力等;草酸結(jié)石者不宜食用濃茶、番茄、菠菜等,多食用含纖維素的食物;尿酸結(jié)石者不宜食用高嘌呤食物,如動(dòng)物內(nèi)臟等,應(yīng)進(jìn)食堿性食物;感染性結(jié)石者,建議進(jìn)食酸性食物,使尿液酸化,但限制食物中磷酸的攝入。大量飲水以增加尿量,保持尿量在3000 ml/d以上,飲水后多活動(dòng),及時(shí)排空尿液。

2．6．2 復(fù)診 術(shù)后4~6周應(yīng)復(fù)查B超或X線片,觀察結(jié)石排出情況。患者如出現(xiàn)劇烈腰腹部疼痛,伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱或尿液性狀、顏色、氣味改變時(shí),應(yīng)及時(shí)就診。

2．6．3 留置雙“J”管期間不能做四肢及腰部伸展運(yùn)動(dòng),突然的下蹲動(dòng)作及重體力勞動(dòng),防止雙“J”管滑脫或上下移動(dòng),同時(shí)告知拔管時(shí)間。

3 小結(jié)

鈥激光是氪閃爍光源激活嵌在釔石榴石上的固體稀土元素,產(chǎn)生波光2140 mm脈沖式紅外線激光,具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能。其光波可經(jīng)低水密度的石英纖維傳導(dǎo),適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備,經(jīng)輸尿管鏡的腔內(nèi)鈥激光碎石是近年來(lái)興起的臨床新技術(shù),并和ESWL一起逐步取代開(kāi)放手術(shù)來(lái)治療輸尿管結(jié)石,其對(duì)泌尿系結(jié)石來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)有價(jià)值的技術(shù),碎石效果已超過(guò)目前臨床常用的氣壓彈道碎石。我們認(rèn)為經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)于治療輸尿管結(jié)石具有良好的臨床效果,影響成功率的主要因素是結(jié)石體積、輸尿管狹窄或扭曲結(jié)石移位;同時(shí)該治療存在一定的并發(fā)癥,術(shù)后病房護(hù)士要制定周密的護(hù)理計(jì)劃并認(rèn)真執(zhí)行,采取針對(duì)性的護(hù)理措施,通過(guò)耐心細(xì)致的觀察,對(duì)患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和健康指導(dǎo),可防止并發(fā)癥的發(fā)生,保證患者的順利恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 孫穎浩，王林輝,等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較.中華泌尿外科雜志， 2001，22（3）：145-147.