張吳玉

[摘要] 目的：探討ICU 機(jī)械通氣患者人工氣道的管理方法及效果。方法：本組94例，入院后均經(jīng)皮氣管切開后使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，全部使用一次性氣管套管。結(jié)果：57例5 d～1 個月自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管切開管，2 例痰液較多且不能自行排痰，帶管超過1 年，37 例死亡(35例死于原發(fā)病，2 例死于并發(fā)癥)。結(jié)論：嚴(yán)格、有效、細(xì)致的氣道管理，是防治機(jī)械通氣氣道并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，也是爭取早日撤除呼吸機(jī)的關(guān)鍵因素。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣；人工氣道；氣道管理

[中圖分類號] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）01（c）-099－０2

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻（口腔）插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道，是機(jī)械通氣時最常采用的建立氣體通道的方法。嚴(yán)格、有效、細(xì)致的氣道管理，是疾病搶救成功，爭取早日撤除呼吸機(jī)的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)將我科2006年３月～２００８年８月對94例機(jī)械通氣患者的護(hù)理體會介紹如下。

1臨床資料

本組男59例，女35例；年齡17～69歲。其中，嚴(yán)重腦外傷36例，有機(jī)磷中毒14例，腦出血16例，休克11例，其他疾病17例。本組入院后均經(jīng)皮氣管切開后使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，全部使用一次性氣管套管。

2結(jié)果

57例5 d～1個月自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管切開管，2例痰液較多且不能自行排痰，帶管超過1年，37例死亡(35例死于原發(fā)病，2例死于并發(fā)癥)。

3護(hù)理

3.1一般護(hù)理

氣管切開患者應(yīng)住層流病房，以溫度22～24℃，濕度60%為宜；地面以0.01%次氯酸鈉消毒液濕式消毒2次，加強(qiáng)空氣監(jiān)測，每周監(jiān)測1次空氣菌落數(shù)；每日清潔口腔2次，預(yù)防口腔潰瘍及感染，有活動性義齒者應(yīng)取下放在冷水中，每日更換清水，清醒患者可用生理鹽水漱口，昏迷者忌漱口；每2小時翻身、拍背1次，同時注意骨隆部位的按摩，適時鍛煉肌肉及關(guān)節(jié)，要防止足下垂。

3.2氣管套管創(chuàng)口的護(hù)理

妥善固定氣管套管，套管開口應(yīng)在氣管正中向上，氣管創(chuàng)口及周圍皮膚保持清潔干燥，每日更換氣管套管下紗布2 次。一次性氣管套管每周更換1次。清醒患者主訴有痰或昏迷患者聽到痰鳴音后，提示痰液淤積在上呼吸道，應(yīng)立即給予翻身、拍背、吸痰，如患者咳嗽反射強(qiáng)烈，應(yīng)在翻身、拍背后分離氣管插管與呼吸機(jī)，并注入2～3 ml生理鹽水，使痰液自行咳出，咳嗽后注意清潔內(nèi)套管。

3.3加強(qiáng)呼吸道加溫濕化

氣管切開后，鼻腔對氣體的溫化和濕化作用喪失，因此必須加強(qiáng)加溫濕化。將吸入的氣體經(jīng)過呼吸機(jī)濕化器內(nèi)加溫蒸餾水的濕化，保持管口氣霧溫度在32～36℃，以達(dá)到濕化、稀釋痰液的作用。使用霧化加濕時，霧化器中加入生理鹽水20 ml+慶大霉素8 萬U+糜蛋白酶5 mg(2 次/d，30 min/次)可起到稀釋痰液、消炎、解痙等作用，也可用0.45% NS經(jīng)一次性呼吸機(jī)三通延長管上口插入剪去針頭部分的頭皮針，接上靜脈輸液的延長管，通過靜脈注射泵持續(xù)氣道泵入濕化，根據(jù)痰液的黏稠度和量以及患者的咳嗽反射能力調(diào)整泵速，一般剛開始可泵2～5 ml/h，痰稠不易吸出時，可泵10 ml/h，同時注意及時吸痰，防止過多分泌物聚集于肺及支氣管內(nèi)，注意聽診雙肺呼吸音情況。

3.4保持呼吸道通暢

機(jī)械通氣的患者，必須依靠氣道分泌物的引流才能保持呼吸道通暢，常規(guī)情況下，每小時應(yīng)吸痰一次，并在患者咳嗽、血氧飽和度突然下降、呼吸機(jī)氣道壓力升高或呼吸機(jī)管道內(nèi)聞及痰鳴音時及時給予吸痰，一般提倡一次性吸引，插管最多不超過2次；若氣道分泌物黏稠難以吸出，可予氣道內(nèi)注入濕化液0.45% NS，刺激患者咳嗽后再次吸痰至干凈。避免過多抽吸反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多。吸痰時應(yīng)選擇外徑小于氣切管內(nèi)徑1/2的吸引管；為預(yù)防吸痰后患者血氧飽和度過低，吸痰前可給予100%純氧2～3次通氣呼吸后再行吸痰。另外，每4小時給予行肺部體療一次，以促進(jìn)排痰。

3.5氣管切開氣囊的護(hù)理

氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的關(guān)鍵，一般要保持在2.45 kPa以下[1]。目前認(rèn)為氣囊定時放氣是不需要的，但應(yīng)調(diào)整氣囊的壓力，放松氣囊時最好2人操作，患者取平臥位，吸凈氣管內(nèi)痰液，再吸口、鼻腔中的分泌物[2]。

3.6通氣的觀察

使用呼吸機(jī)期間，應(yīng)從看、聽、測三方面加強(qiáng)觀察。①看：患者有無煩躁或表情淡漠的腦缺氧表現(xiàn)，胸廓的起伏、節(jié)律、呼吸機(jī)與自主呼吸是否協(xié)調(diào)等?；颊叽蠖嘣谑褂迷缙?，因不適應(yīng)機(jī)械通氣，出現(xiàn)與呼吸機(jī)對抗，導(dǎo)致氣道壓力升高及通氣效果差，患者煩躁，此時，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑，使患者安靜，降低氣道壓力，維持機(jī)械通氣，改善缺氧。②聽：呼吸機(jī)在運(yùn)行過程中，會發(fā)生有節(jié)律的響聲。如遇呼吸機(jī)管道或氣囊漏氣，氣管內(nèi)積痰，管道受壓或其他故障時，一般會發(fā)生報警聲，須及時處理。仔細(xì)聽兩肺呼吸音是否對稱，避免造成單側(cè)通氣。但是，在機(jī)械通氣中，如呼吸報警裝置失靈或關(guān)閉后，就有可能忽視一些可能發(fā)生的問題。因此，要注意臨床觀察，不能完全依賴報警。③測：心率、血壓、心電監(jiān)護(hù)及中心靜脈壓、尿量測定，以了解心、腎和肺泡通氣功能，機(jī)械通氣30 min進(jìn)行血?dú)夥治觯瑸獒t(yī)生治療及調(diào)節(jié)各參數(shù)提供依據(jù)。

3.7預(yù)防人工氣道感染

人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，加之吸痰等操作，使下呼吸道感染的機(jī)會大大增加，所以，臨床中應(yīng)：①加強(qiáng)口腔護(hù)理；②吸痰時嚴(yán)格無菌操作，吸痰管應(yīng)一次性使用，并嚴(yán)格遵循先氣道后口腔的原則；③呼吸機(jī)管道應(yīng)每7天更換消毒一次；④留置胃管及鼻飼的患者，應(yīng)加強(qiáng)胃管的護(hù)理，嚴(yán)防胃液返流、誤吸。

3.8氣管插管拔出時的護(hù)理

拔管前應(yīng)先堵管1～2 d，如堵管順利，先吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物，揭開固定帶，拔出氣管套管，然后立即通過鼻腔進(jìn)行吸氧，并做口腔護(hù)理，消毒包扎創(chuàng)口(一般無需縫合)；患者咳嗽或說話時，應(yīng)用手按壓創(chuàng)口部位。拔管后1 h禁食，其后先進(jìn)流質(zhì)飲食，無誤吸時逐漸過渡至普通飲食(個別患者拔管后有吞咽功能受損，嚴(yán)重者持續(xù)幾周)。

4體會

機(jī)械通氣是臨床上治療急、慢性呼吸衰竭患者的有效方法，但其各種并發(fā)癥常導(dǎo)致臨床治療上的困難。除了臨床有效的抗生素應(yīng)用外，護(hù)理工作中的呼吸道管理工作極為重要，而這其中進(jìn)行有效的體療、吸痰，嚴(yán)格消毒措施，及時檢查并保持呼吸機(jī)管道及接水瓶的清潔無菌是防治機(jī)械通氣氣道并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙禾欣.氣囊測壓表在機(jī)械通氣時的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,12:939-940.

[2]劉大為.危重病學(xué)分冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.84.

[3]高飛,柴艷華.人工氣道患者肺感染的預(yù)防與護(hù)理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(13):128-129.

[4]馮瑞仙.氣管切開術(shù)患者的護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(18):214.

[5]徐忠善.氣管切開術(shù)后出血原因分析及預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(19):31-32.

（收稿日期：2008-09-24）