孫　濱　李文龍　任海東

[摘要] 目的 評價(jià)三葉鋼板治療Pilon骨折的臨床療效。方法 分析本院自2000年3月～2007年4月收住的26例Pilon骨折患者，男19例，女7例，年齡17～68歲，平均年齡35.7歲。參照RuediAllgower骨折分型方法分類Ⅰ型6例，Ⅱ型15例；Ⅲ型5例。按AO分型，A型2例，B型14例，C型10例。其中合并脊柱骨折5例，不全癱1例，同側(cè)跟骨骨折2例。傷后到接受手術(shù)時(shí)間為5h～16d，平均10.8d。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Bourne標(biāo)準(zhǔn)評判，26例患者總優(yōu)良率73.1％。并發(fā)癥主要有：4例傷口感染，1例因傷口張力大而未閉合，2例發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。結(jié)論 臨床治療效果與骨折類型以及治療方法有關(guān)，運(yùn)用三葉鋼板治療Pilon骨折可取得較為滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] Pilon骨折；內(nèi)固定；三葉鋼板

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-55-02

Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)端干骺端累及關(guān)節(jié)面骨折，通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，約占脛骨骨折的7%~10%[1]。因其治療難度較大及后遺癥較多，逐漸被廣大骨科醫(yī)生所重視。我院骨科自2003年3月～2007年4月采用三葉鋼板治療34例Pilon骨折患者，其中完整隨訪資料的26例。療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

本組26例均為單側(cè)脛骨Pilon骨折。男19例，女7例，年齡17～68歲，平均年齡35.7歲。其中高處墜落傷14例，交通事故傷9例，重物擊打傷2例，運(yùn)動(dòng)中摔傷1例。開放性骨折9例，閉合性17例。參照RuediAllgower骨折分型方法分類[2]。Ⅰ型6例，Ⅱ型15例；Ⅲ型5例。按AO分型，A型2例，B型14例，C型10例。其中合并脊柱骨折5例，不全癱1例，同側(cè)跟骨骨折2例。傷后到接受手術(shù)時(shí)間為5h～16d，平均10.8d。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。本組病例均采用踝前內(nèi)側(cè)切口及腓骨后外側(cè)縱行切口，兩切口相距至少在7.5 cm以上。先作腓骨后外側(cè)縱行切口，復(fù)位后用1/3管形鋼板固定，以幫助恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度。再作脛骨下1/3前內(nèi)側(cè)切口，沿內(nèi)踝前緣距脛骨嵴外側(cè)1cm，由遠(yuǎn)端向近端作前內(nèi)側(cè)直切口，直達(dá)骨膜，不作皮下分離，充分暴露骨折端與踝關(guān)節(jié)面，抬高塌陷之脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，在塌陷的地方用直徑1.5mm克氏針插入撬拔復(fù)位，有前后踝骨折時(shí)據(jù)術(shù)中具體情況切開關(guān)節(jié)囊，直視下整復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面，術(shù)中還應(yīng)在X線透視下了解關(guān)節(jié)面復(fù)位情況；恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度，使其解剖對位，并用克氏針臨時(shí)固定。在關(guān)節(jié)面與骨干之間的干骺端缺損處視情況植入髂骨，以消滅骨質(zhì)缺損。距骨頂為脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位的參照物，C型臂透視下復(fù)位滿意后，將三葉鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)固定，粉碎嚴(yán)重下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的加用克氏針或螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，并常規(guī)放置引流管或半管引流。本組7例均首先行跟骨骨牽引及消腫抗炎對癥治療。待踝部腫脹部分消退、水泡消失后再行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，4例Ⅲ型均行植骨術(shù)（1例異體人工骨植骨，3例取自體髂骨植骨），2例合并跟骨骨折均同時(shí)行異型鋼板內(nèi)固定。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后無需石膏固定，切口內(nèi)放置引流管，2～3d后拔除引流管，活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)以利消腫。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d預(yù)防切口感染。7d后在踝關(guān)節(jié)CPM上開始踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)患者的不同情況調(diào)節(jié)角度大小，調(diào)節(jié)范圍跖屈為0°～60°、背伸為0°～30°。速度調(diào)節(jié)從小到大，逐漸加速，以患者能承受為限。根據(jù)病情需要設(shè)置具體訓(xùn)練時(shí)間，一般為30～60 min，2～3次/d，在術(shù)后2周達(dá)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的最大幅度。訓(xùn)練期間一定要加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功

能鍛煉。術(shù)后12～14周開始逐步負(fù)重行走。

2結(jié)果

本組26例隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均16周。沒有發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、螺絲釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間11～26周。有2例術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)換藥后愈合。2例發(fā)生深部感染，均出現(xiàn)在Ⅲ型開放骨折傷口污染嚴(yán)重者。1例因傷口張力大而未閉合，術(shù)后2周行植皮術(shù)，傷口愈合。2例發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（Ⅲ型骨折），其中1例同時(shí)伴有踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Bourne標(biāo)準(zhǔn)[3]評分，其中優(yōu)11例，良8例，可5例，差2例。優(yōu)良率為73.1％。

3討論

Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔時(shí)。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同[2]。若暴力為高能量暴力，可造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時(shí)有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍；而低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好。另外，損傷時(shí)足的位置與骨折的類型密切相關(guān)。

由于Pilon骨折涉及脛骨下端關(guān)節(jié)面，并常常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，不恰當(dāng)?shù)奶幚韺?dǎo)致骨髓炎、骨折延遲愈合、畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬。除對骨折移位不明顯或關(guān)節(jié)囊保持完整、無明顯脫位、保留關(guān)節(jié)面正常解剖形態(tài)的嚴(yán)重粉碎性骨折、以及全身情況差的患者予以保守治療外，骨折明顯移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經(jīng)損傷，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變＞2mm者，手法復(fù)位難以依靠關(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)行精確復(fù)位，均須積極進(jìn)行手術(shù)治療[4]。Ruedi提出對Pilon骨折手術(shù)的4條經(jīng)典臨床治療原則[2]：（1）腓骨長度的恢復(fù)；（2）脛骨關(guān)節(jié)面的解剖重建；（3）干骺端骨缺損植骨；（4）脛骨支持內(nèi)固定。目前在臨床上具有極大的實(shí)用價(jià)值。方法最為常見的有螺釘固定、T型鋼板或三葉鋼板固定、環(huán)狀外固定架和經(jīng)足外固定架等，其臨床報(bào)道各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。

本組采用三葉鋼板內(nèi)固定，2例發(fā)生深部感染者均出現(xiàn)在Ⅲ型開放骨折，這可能與創(chuàng)面污染程度嚴(yán)重及清創(chuàng)不徹底有關(guān)。2例嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重、術(shù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位欠平整及局部組織的出血、機(jī)化、瘢痕粘連有關(guān)。因此，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循治療原則，而且對于不同的病例，一定要遵循個(gè)性化治療方案，做到開放骨折徹底清創(chuàng)縫合，手術(shù)時(shí)機(jī)適當(dāng)可靠，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位良好，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)確切，早期應(yīng)用CPM加強(qiáng)功能訓(xùn)練，堅(jiān)持早活動(dòng)、晚負(fù)重的功能鍛煉原則。開放性骨折術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管24～48h是減少Pilon骨折并發(fā)癥，提高其治療效果的關(guān)鍵所在。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，根據(jù)筆者的臨床體會(huì)，開放性骨折傷口污染、伴有壓縮骨缺損、軟骨面碎裂等應(yīng)早期處理，爭取在8h內(nèi)真皮發(fā)生水腫前實(shí)施手術(shù)。術(shù)后有利于周圍軟組織和骨性組織的血供早期恢復(fù)和靜脈血液回流通暢，避免皮膚壞死及腫脹加劇。對于閉合性骨折，應(yīng)在肢體腫脹消退之后再行手術(shù)治療。本組患者受傷距手術(shù)時(shí)間5h～16d不等。

總之，筆者采用三葉鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方法，臨床結(jié)果證實(shí)，其能夠有效地恢復(fù)肢體的長度，并達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位，臨床療效顯著。筆者體會(huì)，三葉鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）體積較小，對軟組織有干擾亦較小，對手術(shù)切開的愈合有利；（2）鋼板下端為三葉狀，能多方向行干骺端骨折的內(nèi)固定，對關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定有利。

此外，筆者認(rèn)為術(shù)前正確的分析及制定相應(yīng)的治療方案，術(shù)中精細(xì)的操作，術(shù)后注意防治并發(fā)癥，每一步都要做到心中有數(shù)，為患者提供“個(gè)性化”的治療，才會(huì)使Pilon骨折患者的治療效果得到患者和臨床醫(yī)生的一致滿意。

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[3] 盧世壁，譯. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 第9版. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2009-2010.

[4] 沈洪興，張春才. 脛骨Pilon骨折的治療進(jìn)展[J]. 中華骨科雜志，2002， 22（8）：505-507.

（收稿日期：2009-03-14）