卓鳳巧　王文遠(yuǎn)　馬利平

[摘要] 目的:分析急性主動(dòng)脈夾層誤診原因,提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí),減少誤診。方法:分析我院17例急性主動(dòng)脈夾層患者的誤診原因及確診方法。結(jié)果:本組病例誤診率為40.5%,死亡7例,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療4例,植入覆膜支架1例,經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定出院5例。結(jié)論:主動(dòng)脈夾層癥狀表現(xiàn)復(fù)雜,誤診率及死亡率均較高。

[關(guān)鍵詞] 主動(dòng)脈夾層;診斷;誤診

[中圖分類號(hào)]R54[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(c)-128-01

主動(dòng)脈夾層(aortic dissecting)是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處入主動(dòng)脈中層,使中膜分離,并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展,形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài),又稱主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂[1],發(fā)病在2周內(nèi)為急性主動(dòng)脈夾層[2]。主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管疾病,每年急性發(fā)病率為2.9/10萬[3],并呈上升趨勢。主動(dòng)脈夾層因累及血管范圍的不同,而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,早期易誤診,本文分析17例主動(dòng)脈夾層誤診情況,旨在提高廣大醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí),提高主動(dòng)脈夾層的早期診斷率。我院2002年1月～2008年8月共收治主動(dòng)脈夾層42例,誤診17例,誤診率為40.5%?，F(xiàn)將17例主動(dòng)脈夾層患者的誤診情況報(bào)道如下:

1 臨床資料

17例患者中,男性12例,女性5例;年齡28～76歲,平均(50.3±7.4)歲。其中,患高血壓10例,糖尿病伴高血壓2例,糖尿病伴腦梗死2例,高血壓伴冠心病2例,冠心病1例。初次就診臨床表現(xiàn):不典型胸痛7例,背痛2例,腹痛3例,下頜痛1例,意識(shí)障礙2例,精神失常伴腹痛及鮮血便1例,貧血貌4例,急性左心衰3例,2例伴嘔吐,5例疼痛程度與變動(dòng)體位有關(guān),3例與呼吸有關(guān)。血常規(guī)示:白細(xì)胞增多10例,中性粒細(xì)胞分類增高6例,輕中度貧血3例。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平抬高2例,斜行壓低1例,V2～4導(dǎo)聯(lián)T波倒置1例。腎功能異常2例,心肌酶偏高2例。誤診為冠心病6例:間歇雙上肢脈搏不對(duì)稱1例,發(fā)作時(shí)心電圖無動(dòng)態(tài)變化,連續(xù)復(fù)查心電圖及心肌酶不符合急性心肌梗死心肌酶演變過程,胸片發(fā)現(xiàn)縱隔增寬3例,超聲心動(dòng)圖(UCG)發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈活動(dòng)內(nèi)膜瓣4例,升主動(dòng)脈增寬5例,增強(qiáng)螺旋CT或MRI檢查均為Ⅰ型主動(dòng)脈夾層;誤診為胸膜炎1例:胸片發(fā)現(xiàn)縱隔增寬,增強(qiáng)螺旋CT提示Ⅰ型主動(dòng)脈夾層;誤診為急腹癥2例:其中,1例腹部B超提示腹主動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓,MRI示Ⅲ型主動(dòng)脈夾層,1例CT檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬,遂行增強(qiáng)提示Ⅰ型主動(dòng)脈夾層;誤診為腦血管意外3例:頭顱CT均未見明顯梗死或出血灶,1例頸動(dòng)脈可聞及雜音,1例雙上肢動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱,CT證實(shí)為Ⅱ型主動(dòng)脈夾層2例,MRI證實(shí)為Ⅰ型主動(dòng)脈夾層1例;1例下頜痛誤診為神經(jīng)痛,因出現(xiàn)一側(cè)上肢無力,查體該側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,MRI確診為Ⅱ型主動(dòng)脈夾層;誤診為消化道出血1例,腹部劍突下可聞及血管雜音,遂行增強(qiáng)螺旋CT證實(shí)為Ⅲ型主動(dòng)脈夾層;誤診為心包炎1例,彩超可見升主動(dòng)脈活動(dòng)內(nèi)膜瓣,未及進(jìn)一步檢查死亡;誤診為高血壓性心臟病2例: 1例可聞及主動(dòng)脈瓣舒張期雜音,彩超均示主動(dòng)脈增寬,1例可見真假腔,均行主動(dòng)脈增強(qiáng)螺旋CT明確診斷為Ⅰ型主動(dòng)脈夾層。入院后確診時(shí)間為6～109 h。

2 結(jié)果

一旦確診立即給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、絕對(duì)臥床休息,監(jiān)測生命體征,硝普鈉靜脈泵入控制血壓至目標(biāo)值,β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾等控制心率在60次/min左右,根據(jù)病情給予利尿劑及對(duì)癥支持等治療。經(jīng)過2周的治療,病情穩(wěn)定出院5例,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療4例,植入覆膜支架1例,死亡7例,死亡率為41.0%。

3 討論

疼痛是主動(dòng)脈夾層最主要和突出的特征,典型表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛或胸背部持續(xù)性刀割樣或撕裂樣疼痛,對(duì)于癥狀典型的主動(dòng)脈夾層患者,臨床醫(yī)生多能做出正確的診斷,而對(duì)于癥狀不典型的主動(dòng)脈夾層患者,誤診率高。不同類型的主動(dòng)脈夾層及夾層累及主動(dòng)脈分支或壓迫臨近器官不同,所表現(xiàn)出來的臨床癥狀、體征也不同,是造成誤診的主要原因。應(yīng)從以下幾個(gè)方面提高警惕:①認(rèn)真詢問病史,高度重視主動(dòng)脈夾層的易患因素,如高血壓、結(jié)締組織病(如馬方綜合征)、動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠、先天性心血管疾病(如主動(dòng)脈瓣二瓣化、主動(dòng)脈縮窄等)、重體力勞動(dòng)等。②仔細(xì)詢問患者的癥狀發(fā)作特點(diǎn)及主要伴隨癥狀,如主動(dòng)脈夾層疼痛等癥狀多突然發(fā)生,迅速達(dá)高峰,可向背部、腰部放射,可伴有主動(dòng)脈瓣舒張期雜音、雙側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱等。③認(rèn)真而細(xì)致的體格檢查:如新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣舒張期雜音,新出現(xiàn)的腹部或頸部雜音,突發(fā)腹痛后出現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊,新發(fā)脈搏非對(duì)稱性減弱或消失。④注意觀察癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果是否吻合,如突然持續(xù)胸背部疼痛應(yīng)用硝酸酯類效果差,臨床癥狀酷似心絞痛或急性心肌梗死(AMI)表現(xiàn)而心電圖(ECG)卻無病理性Q波和ST段動(dòng)態(tài)改變;突發(fā)胸痛或腹痛伴休克征象而不伴血壓降低;出現(xiàn)多臟器缺血和功能損害表現(xiàn)而無明確原發(fā)病者;胸痛或背痛患者胸片提示縱隔影增寬等,患者同時(shí)存在易患因素及上述表現(xiàn)之一均應(yīng)考慮本病。影像學(xué)檢查是主動(dòng)脈夾層患者確診的根本方法[4]。應(yīng)盡早行心臟彩超、主動(dòng)脈MRI或增強(qiáng)螺旋CT等確診,減少誤診率。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-03-04)