溫天奮　何志新　黃宗謀　何自浪　彭曉東

[摘要] 目的:探討經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)的療效比較。方法:將前列腺增生(BPH)患者60例隨機(jī)分為兩組,分別行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation of the prostate TUEP)(n=30)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)(n=30),監(jiān)測(cè)、記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)臨床指標(biāo),并進(jìn)行比較。結(jié)果:兩組術(shù)中沖洗液吸收量、出血量、手術(shù)時(shí)間、出現(xiàn)術(shù)后低血鈉、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TUEP組術(shù)中需輸血2例,占6.7%(2/30);TURP組術(shù)中需輸血7例,占23.3%(7/30)。TURP組有17例出現(xiàn)術(shù)后低血鈉,占56.7%(17/30);TUEP組無(wú)低血鈉癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月,兩組患者獲隨訪,其最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS),生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)較術(shù)前均有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:TUEP術(shù)與TURP術(shù)相比較,TUEP手術(shù)安全性更好,出血少、時(shí)間快、并發(fā)癥少,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù);經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);比較;前列腺增生

[中圖分類號(hào)] R697+.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-077-02

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是影響老年男性健康的常見疾病,此疾病在人群中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),我國(guó)尤其明顯,對(duì)此疾病的治療要求也越來(lái)越高,近年來(lái)腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)已成為其主要的治療方法。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TREP)是近幾年出現(xiàn)的一項(xiàng)新的治療前列腺增生癥(BPH)的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TREP)治療前列腺增生癥(BPH),經(jīng)臨床觀察,效果滿意。而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)是目前應(yīng)用較為廣泛的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)。我科在2007年1月～2009年3月分別采用TUEP、TURP治療BPH患者共60例,對(duì)兩種手術(shù)方法進(jìn)行比較,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1 一般資料

本組BPH患者60例,年齡52～84歲,病程1～24年,術(shù)前常規(guī)行直腸指檢、前列腺B超檢查和血PSA測(cè)定。TUEP組和TURP組臨床表現(xiàn)均有尿頻、進(jìn)行性排尿困難、夜尿增多和尿潴留,有些出現(xiàn)充溢性尿失禁等。兩組患者中有部分患者合并膀胱結(jié)石、冠心病、肺氣腫、腎功能不全、高血壓、糖尿病、腦血栓等疾病。

1.2 手術(shù)方法

二種術(shù)式均采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻,體位選擇截石位,盡量放平并外旋下肢,以避免剜除時(shí)患者下肢對(duì)操作的干擾。采用德國(guó)WOLF電切鏡 (27F),電切功率140～180 W,電凝功率40～80 W,沖洗液為電切灌洗液。

1.2.1 TREP手術(shù)切除方法 經(jīng)尿道直視下入鏡,觀察膀胱、前列腺增生情況,有結(jié)石者采用WOLF腎鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石器將結(jié)石擊碎后,用Ellik沖洗器將結(jié)石吸出。然后將電切鏡置于精阜的稍遠(yuǎn)端,辨認(rèn)側(cè)葉超過精阜的程度,在精阜近端6點(diǎn)處向下切割,找到前列腺內(nèi)外腺的間隙后,向左右擴(kuò)大切割范圍,使前列腺尖部大部分區(qū)域達(dá)到前列腺內(nèi)外腺間隙后,將電切鏡鞘先在6點(diǎn)處置入間隙,采用前推及上下左右擺動(dòng)方式將內(nèi)腺部分撬離外腺,遇有出血,及時(shí)電凝止血,遇有內(nèi)外腺粘連膠著者,開啟切割電流做銳性分離,在5～7點(diǎn)距膀胱頸部1～2 cm處停止該區(qū)域向膀胱近端分離,而逐漸向兩側(cè)葉擴(kuò)展撬離范圍,當(dāng)兩側(cè)葉的分離在12點(diǎn)匯合后,整個(gè)增生腺體只有5～7點(diǎn)的小部分區(qū)域還與外腺相連外,然后采用自上而下的切割方式將幾乎游離的增生腺體大塊切除。切除完畢后用Ellik沖洗器將組織碎片吸出送病理檢查,留置20 F三腔氣囊導(dǎo)尿管,稍作牽拉,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,術(shù)后即刻檢查血常規(guī)及電解質(zhì)。

1.2.2 TURP手術(shù) 發(fā)現(xiàn)前列腺三葉增生者,先常規(guī)切除中葉,再切除兩側(cè)葉,5～7點(diǎn)位切割中葉,至顯露白色環(huán)形纖維的前列腺外科包膜;兩側(cè)葉切割前在精阜水平先作一圈點(diǎn)狀切割作為標(biāo)志,然后將電切鏡轉(zhuǎn)向12點(diǎn)處頸部開始行增生組織的切割,直至外科包膜。以此水平逆向從11點(diǎn)到7點(diǎn)切割右側(cè)葉,順向從1點(diǎn)到5點(diǎn)切割左側(cè)葉,最后切割精阜周圍。取出鏟狀切割電極,換用普通電切電極,修整鏟狀電極形成的粗糙面,清除附著的絮狀壞死組織。切割完畢,Ellik沖洗器取出切下之前列腺組織送病理檢查,留置20 F三腔氣囊導(dǎo)尿管,稍作牽拉,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,術(shù)后即刻檢查血常規(guī)及電解質(zhì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中共有9例需要輸血,TURP術(shù)后出現(xiàn)17例低血鈉癥。術(shù)中兩組的沖洗液吸收量、出血量、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù),見表1。

3討論

3.1 TUEP特點(diǎn)

TUEP腺瘤剝離后的前列腺外科包膜非常光整,一些小血管受腺瘤壓迫與包膜走行方向一致,纖維肌組織的外科包膜白色發(fā)亮、收縮良好,這些因素使得在手術(shù)過程中出血很少,止血可靠。術(shù)后繼發(fā)性出血機(jī)會(huì)也少。成功剝離腺瘤后,腺瘤完全沒有血供,在收獲切割時(shí)視野非常清楚,真正實(shí)現(xiàn)無(wú)血操作[1]。前列腺剜除術(shù)維持了外科包膜的完整性,有助于減少液體的吸收,從而避免引起TURPS。TURP由于前列腺外腺的厚度不均勻,除膀胱頸部外,2～3點(diǎn)和9～10點(diǎn)處有時(shí)外腺缺如,在此種情況下,前列腺外科包膜厚度僅為0.1～1.0 mm[2],在這一層薄薄的外科包膜的外側(cè)分布著靜脈叢,若損傷該靜脈叢,則導(dǎo)致靜脈竇開放,所以,采用通常的逐層切割方法,在該處要完全切除增生腺體而不損傷外科包膜和靜脈叢幾無(wú)可能,另外,接近外腺的增生腺體往往與外腺辨別困難,采用TURP切除法,在接近包膜時(shí),需術(shù)者小心辨認(rèn),即使如此,切除也難以達(dá)到像開放手術(shù)那樣將增生的腺體剝離、去除的程度,往往有些區(qū)域切除不足,遺留有少量增生組織,有些區(qū)域切除過深,甚至穿孔[3],從而引起TURPS。

3.2 TURP在BPH腔內(nèi)治療中的現(xiàn)狀

TURP是應(yīng)用最多且最早的BPH腔內(nèi)治療方法?，F(xiàn)在所用TURP改良了最直徑較細(xì)的切割電極,改為直徑較粗、接觸面積更大的汽化切割電極,如鏟狀電極、Vapor Tome、Wing及Wedge等。TURP因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快已基本代替了開放手術(shù),被認(rèn)為是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。TURP與開放手術(shù)相比明顯減少了術(shù)中出血的灌洗液短時(shí)間內(nèi)大量吸收入血,仍有一定的輸血及TURPS發(fā)生率。因此,凝血機(jī)制障礙或正在接受抗凝治療或前列腺重量>60 g、手術(shù)時(shí)間>1.5 h的BPH患者,行TURP治療有很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中產(chǎn)生的電流對(duì)起搏器會(huì)產(chǎn)生干擾,安有心臟起搏器的患者也不宜行TURP。對(duì)無(wú)法行TURP及開放手術(shù)的患者常采取恥骨上膀胱永久造瘺的方法引流尿液,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。此類BPH患者尤其需要一種更為安全和有較的腔內(nèi)治療方法。

3.3 TREP與TURP

本研究結(jié)果顯示,TREP組術(shù)中出血量、沖洗液吸收量與TURP組比較有明顯下降。TURP組水分吸收量多,有56.7%出現(xiàn)稀釋性低血鈉,其中5.3%發(fā)生嚴(yán)重的低鈉血癥。TURP組有5.9%的患者因?yàn)槭а喽霈F(xiàn)低血壓。TREP組手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較TURP組短,顯而易見,TUEP術(shù)是一種切除前列腺安全性極高的手術(shù)并發(fā)癥少方法,不僅出血少、沖洗液吸收少、恢復(fù)快,而且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間縮短,應(yīng)該作為治療的首選。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳向東,張順興,陸洪兵.應(yīng)用Gyrus等離子體切割系統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺0e11除術(shù)(Af7:例報(bào)告)[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2003,17(4):249.

[2]Page BH.The pathological anatomy of digital enucleation for benign prostatic hyperplasia and its application to endoscopic resection[J].Br J Urol,1980,52(2): 111-126.

[3]毛厚平,魏勇,曹林升,等.經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2007,21(1):50.

[4]Kupeli S,Yilmaz E,Soygur T,et al.Randomized study of transurethral resection of fhe prostate and combined transurethral reseection and vaporixation of fhe prostaic hyper-plasia[J].J Endourol,2001,15:317-321.

[5]Kupeli S,Soygur T,Yilmaz E,et al.Combined transurethral resection and vaporization of fhe prostate using newly designed electrode:a promising treatment alterna-tive for benign prostatic hyperplasia[J].J Endourol,1999,13:225-228.