李志波　林淑媚　馮起校

[摘要] 目的:探討垂體后葉素在治療咯血患者中引起低鈉血癥的機(jī)制、臨床表現(xiàn)及防治方法。方法:對(duì)2000年1月～2008年10月因咯血在我科住院使用垂體后葉素靜脈滴注引起低鈉血癥的46例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:46例患者中24例(52.17%)無(wú)臨床癥狀,血清鈉為(127±3) mmol/L。22例(47.83%)出現(xiàn)臨床癥狀,惡心、嘔吐、納差20例(43.48%),頭痛、乏力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡7例(15.22%),昏迷1例(2.17%)。結(jié)論:在使用垂體后葉素治療咯血患者時(shí),應(yīng)注意觀察病情變化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清鈉的濃度,注意低鈉血癥的發(fā)生,并予及時(shí)糾正,防止嚴(yán)重并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 咯血;垂體后葉素;低鈉血癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R441.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-096-02

咯血是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的急癥,患者有因窒息而引起死亡的可能。而垂體后葉素是呼吸科治療咯血的常規(guī)用藥,效果確切,被譽(yù)為“內(nèi)科止血鉗”[1]。有部分患者會(huì)導(dǎo)致抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH),引起低鈉血癥,嚴(yán)重的可引起低鈉性腦病,相對(duì)于高血壓、胃腸平滑肌痙攣、心肌缺血等,容易被臨床醫(yī)生所忽視,增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)對(duì)2000年1月～2008年6月因咯血在我科住院使用垂體后葉素靜脈滴注的105例患者進(jìn)行回顧性分析,探討其臨床表現(xiàn)及防治方法,為臨床安全使用垂體后葉素提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月~2008年6月因咯血而收治我科的患者105例。其中46例(43.81%)發(fā)生低鈉血癥。男性30例,女性16例。年齡16~72歲,平均28.4歲。其中支氣管擴(kuò)張17例(36.96%),肺結(jié)核15例(32.61%),肺癌9例(15.97%),肺炎2例(4.35%),隱源性咯血3例(6.52%)。

1.2 治療方法

入院使用垂體后葉素靜脈滴注,12~58 U/d,平均藥量(60±18) U。時(shí)間3～7 d,平均(5.2±2) d。并予對(duì)癥支持治療,如有合并感染者使用抗感染治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

低鈉血癥為血鈉<135 mmol/L[2]。入院前均無(wú)腹瀉、嘔吐、納差等引起鈉丟失或攝入不足的病史。入院時(shí)查血生化均無(wú)低鈉血癥,無(wú)腎功能異常。治療前血鈉(138.4±3.6) mmol/L。

1.4 低鈉血癥患者的臨床表現(xiàn)

46例患者在應(yīng)用垂體后葉素平均2.8 d出現(xiàn)不同程度的低鈉血癥。46例患者中24例(52.17%)無(wú)臨床癥狀,血清鈉為(127±3) mmol/L。22例(47.83%)出現(xiàn)臨床癥狀,惡心、嘔吐、納差20例(43.48%),頭痛、乏力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡7例(15.22%),昏迷1例(2.17%)。

1.5 治療方法及轉(zhuǎn)歸

一旦發(fā)現(xiàn)低鈉血癥,在治療原發(fā)病的同時(shí)。垂體后葉素減量或停用。限水,<1 000 ml/d。部分患者予口服濃鹽水,嚴(yán)重者予3%～5%氯化鈉液緩慢靜脈滴注,或加用利尿劑?？蓞⒖脊?所需補(bǔ)鈉=(正常血Na+-實(shí)測(cè)血Na+)×0.6×體重(kg)。根據(jù)17 mmol Na+=1 g NaCl,換算成NaCl克數(shù)[2]。

2 結(jié)果

輕度低鈉血癥患者多在1 d內(nèi)糾正,中度低鈉血癥患者多在2～3 d內(nèi)糾正,重度低鈉血癥患者多在3～5 d內(nèi)糾正。低鈉血癥經(jīng)治療后,一般在1～3 d得以糾正,血清鈉接近正常,癥狀消失,無(wú)患者死亡和遺留后遺癥。

3 討論

咯血是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一。靜脈滴注垂體后葉素是呼吸科治療咯血的常用方法,該方法經(jīng)濟(jì)快速,在基層單位廣泛應(yīng)用。垂體后葉素是由豬、羊、牛等動(dòng)物的腦垂體后葉經(jīng)脫水、干燥、研細(xì)制成。臨床上應(yīng)用的垂體后葉素注射液是垂體后葉粉的稀醋酸滅菌溶液[3],其有效成分為抗利尿激素,即加壓素[4]。垂體后葉素的有效成分為抗利尿激素(即加壓素,arginina vasopressin,AVP),人體內(nèi)源性AVP主要在腎臟腎單位的分散區(qū)域,與集合管上皮內(nèi)和髓質(zhì)內(nèi)的V2受體結(jié)合,通過(guò)以下途徑發(fā)揮抗利尿作用:①通過(guò)cAMP途徑,增加腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)外層集合管腔細(xì)胞膜對(duì)水的通透性,促進(jìn)高滲尿形成;②增加NaCl在髓質(zhì),而不是在腎皮質(zhì)及髓袢升支粗段中的轉(zhuǎn)運(yùn)率,從而發(fā)揮抗利尿的生理作用。也可與血管平滑肌內(nèi)的V1受體結(jié)合,影響血管平滑肌張力,使血管收縮及促進(jìn)血小板聚集,從而起到止血作用。但是由于V2受體與AVP親和力大于V1受體,使用垂體后葉素達(dá)到止血效果的劑量,也將伴隨抗利尿激素所致的稀釋性低鈉血癥等不良反應(yīng)出現(xiàn)[5],但這種作用只有在遠(yuǎn)超出抗利尿作用劑量的情況下才能實(shí)現(xiàn)[6-7],因此外源性較大劑量的垂體后葉素在起到止血作用的同時(shí),其抗利尿作用更為強(qiáng)大,導(dǎo)致循環(huán)血量增大,使心鈉素分泌增多,抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收,結(jié)果導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。

而血鈉的迅速下降及嚴(yán)重低鈉血癥可出現(xiàn)臨床癥狀,一般認(rèn)為血清鈉降低至125 mmol/L時(shí)會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀,115 mmol/L時(shí),出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即當(dāng)血清鈉為125 mmol/L以下時(shí),水分開(kāi)始流入腦組織內(nèi)隨之可能發(fā)生不同程度的腦水腫而出現(xiàn)昏迷、抽搐,甚至?xí)＜吧?。垂體后葉素引起低鈉血癥的原因可能還有部分靜脈滴注垂體后葉素的患者由于出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便意感等消化道癥狀,造成患者進(jìn)食減少或排便增多,鈉氯攝入不足或丟失過(guò)多,也是造成低鈉血癥的原因。因此,在應(yīng)用垂體后葉素治療咯血患者時(shí),除應(yīng)注意誘發(fā)心絞痛、心肌梗死外,還要警惕垂體后葉素引起的低鈉血癥,當(dāng)患者出現(xiàn)明顯消化道癥狀及精神癥狀時(shí),應(yīng)想到發(fā)生本并發(fā)癥可能,及時(shí)檢查電解質(zhì),一旦有低鈉傾向,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈉,減少垂體后葉素用量或停用,適當(dāng)限水,以防嚴(yán)重低鈉血癥的發(fā)生。治療時(shí)注意適當(dāng)限制入量,每日液體入量在1 000 ml以?xún)?nèi),垂體后葉素治療的同時(shí)即適當(dāng)補(bǔ)鈉。及時(shí)、合理、有效地控制低鈉血癥及低鈉性腦病的發(fā)生,最大限度地減少其帶來(lái)的不良反應(yīng)。若出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉血癥,應(yīng)避免在短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)鈉,以防止發(fā)生低滲性脫髓鞘病變[8]。

垂體后葉素是治療咯血的首選藥物和常用藥物,在使用過(guò)程中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到可能引起低鈉血癥和可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。雖多數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微,發(fā)生昏迷的概率低,但仍需警惕。

[參考文獻(xiàn)]

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