食管癌術(shù)后乳糜胸的防治

洪　瑞　方偉群　黃宏輝　吳華祥　李銳凱　朱景安　方瑤純　楊　彬　吳建兵

[摘要] 目的:探討食管癌術(shù)后乳糜胸有效的診治和預(yù)防的方法。方法: 回顧性分析了2000年1月～2008年12月收治的899例食管癌中術(shù)后8例并發(fā)乳糜胸患者的臨床資料。結(jié)果:8例患者中,保守治療2例,1例痊愈,1例死亡;手術(shù)治療6例,均治愈。結(jié)論:食管上中段癌根治術(shù)中常規(guī)行胸導(dǎo)管預(yù)防性結(jié)扎,有防止或減少術(shù)后乳糜胸的作用。對(duì)于食道癌術(shù)后乳糜胸的患者,保守治療仍未能改善的,果斷實(shí)施手術(shù)治療是較為積極有效的治療措施。

[關(guān)鍵詞] 食管癌術(shù)后;乳糜;診治;預(yù)防

[中圖分類號(hào)]R735.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-165-02

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降和呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.4%～2.6%[1],但死亡率高達(dá)18.8%～25.0%[2]。我院于2000年1月～2008年12月共完成食管癌手術(shù)899例,其中并發(fā)乳糜胸8例,占同期食管癌手術(shù)的0.89%。本組病例經(jīng)保守治療2例,治愈1例,死亡1例;手術(shù)治療6例,均痊愈出院,結(jié)合文獻(xiàn)資料,回顧分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者8例,其中男7例,女1例。年齡45～75歲,平均59.1歲。胸上段食管癌2例,中段食管癌5例,下段食管癌1例。術(shù)后病理均是鱗狀細(xì)胞癌。TNM分期(1987年UICC分期):Ⅱ期1例,Ⅲ期6例,Ⅳ期1例。本組乳糜胸發(fā)生手術(shù)后1～3 d 6例,4～6 d 2例,胸液引流量為550～1 800 ml/d。左側(cè)乳糜胸7例,右側(cè)糜乳胸1例。

1.2 治療方法

本組8例患者中保守治療2例,6例再次開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管,手術(shù)均行原術(shù)側(cè)后外側(cè)切口進(jìn)胸,弓上吻合4例,頸部吻合2例。術(shù)后恢復(fù)良好。方法:術(shù)前保持引流管通暢,給予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物飲食,并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),給予靜脈高營(yíng)養(yǎng),提高患者免疫力治療。術(shù)前2 h胃管注入牛奶,手術(shù)6例采用原術(shù)側(cè)后外側(cè)切口。術(shù)中4例發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管破口,將破口處縫合,其余2例未發(fā)現(xiàn)明顯破口,6例均于膈上大塊結(jié)扎胸導(dǎo)管。

2 結(jié)果

本組8例患者中,保守治療2例,1例痊愈,1例并發(fā)胸腔胃穿孔全身衰竭死亡。手術(shù)治療6例均治愈。

3 討論

胸導(dǎo)管與食管解剖關(guān)系密切,在施行食管中、上段癌切除時(shí),最容易損傷胸導(dǎo)管及其分支,術(shù)后易發(fā)生乳糜胸,發(fā)生率0.4%～2.6%[1]。本組發(fā)生率為0.89%。

3.1 胸導(dǎo)管損傷原因及術(shù)中預(yù)防措施

結(jié)合臨床資料分析,可能與以下因素有關(guān):①主動(dòng)脈弓后和弓上食管癌手術(shù),術(shù)后發(fā)生乳糜胸概率較高,本組發(fā)生7例,占全部術(shù)后乳糜胸的87.5%(7/8),此部位除了與胸導(dǎo)管關(guān)系最為密切外,還與術(shù)野顯露困難有密切關(guān)系。遇此情況,應(yīng)熟悉胸導(dǎo)管解剖,游離食管時(shí)避免粗暴操作損傷胸導(dǎo)管,保留側(cè)組織應(yīng)逐一結(jié)扎。②腫瘤外侵程度,中晚期食管癌,腫瘤外侵嚴(yán)重,尤其是弓后部位,向脊柱側(cè)浸潤(rùn)者,游離時(shí)可能誤傷胸導(dǎo)管[3]。本組患者Ⅲ、Ⅳ期7例,占87.5%,1例下段食管癌晚期病變外侵周圍組織,累及胸導(dǎo)管,游離時(shí)損傷胸導(dǎo)管及其分支,造成術(shù)后乳糜胸。③由于胸導(dǎo)管類型較多,側(cè)支循環(huán)豐富,遇到縱隔粘連組織時(shí)應(yīng)徹底結(jié)扎,不要盲目剪開或電刀切開,避免術(shù)后乳糜滲漏的可能。筆者體會(huì)在此情況下,將主動(dòng)脈和奇靜脈間全部組織整塊結(jié)扎[4],必要時(shí)連同奇靜脈一并結(jié)扎,這樣集束結(jié)扎既可增加組織韌性,避免了切割胸導(dǎo)管[5],又可防止胸導(dǎo)管多支情況下漏扎。④由于在手術(shù)中肉眼確認(rèn)胸導(dǎo)管有一定難度,且胸導(dǎo)管有較多變異[6],術(shù)中難免損傷,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔創(chuàng)面有清亮液體時(shí),應(yīng)想到胸導(dǎo)管及其分支的損傷,用清潔紗布擦拭后,如發(fā)現(xiàn)仍有同樣液體外滲,應(yīng)診斷為胸導(dǎo)管損傷,在胸導(dǎo)管破口上、下段結(jié)扎,或局部縫扎,并做膈上5 cm胸導(dǎo)管常規(guī)結(jié)扎。⑤對(duì)術(shù)前有放療史患者,解剖困難,易誤傷胸導(dǎo)管,術(shù)前應(yīng)充分了解放射治療的情況。

3.2 乳糜胸的診斷

乳糜胸出現(xiàn)的時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道不一,但多發(fā)生在術(shù)后4 d內(nèi)[7]。本組發(fā)生在術(shù)后4 d內(nèi)6例,4～6 d 2例,與大多學(xué)者報(bào)道一致。食管癌術(shù)后應(yīng)禁食,一般來說,術(shù)后乳糜胸多不呈典型胸腔積液乳白色、混濁特征,蘇丹Ⅲ試驗(yàn)陽(yáng)性率較低,黃國(guó)俊等[7]報(bào)道僅半數(shù)陽(yáng)性,在乳糜胸的診斷上并不重要。筆者認(rèn)為胸腔積液量觀察在食管癌術(shù)后乳糜胸診斷方面占重要地位,結(jié)合本組資料,如胸水量>500 ml/24 h,不能如期拔管,應(yīng)高度懷疑乳糜胸。臨床上患者可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀,嚴(yán)重者發(fā)生休克。

3.3 乳糜胸的治療

在乳糜胸治療上應(yīng)積極全面。臨床上多主張?jiān)俅问中g(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管[8],對(duì)乳糜胸保守治療應(yīng)持慎重態(tài)度,有關(guān)保守治療,據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì),成功率一般在50%左右[9-10]。在保守治療中使用生長(zhǎng)抑素,可以大幅度提高保守治療的成功率[11]。但是,保守治療意味著較長(zhǎng)時(shí)間的住院治療、較長(zhǎng)時(shí)間的胸腔閉式引流和持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)、支持治療。保守治療失敗而至死的報(bào)道并不罕見,死亡率在20%～80%之間[12-14]。相比之下,外科治療較為確切、安全。與高達(dá)20%～80%的保守治療死亡率相比,外科手術(shù)治療具有相對(duì)于保守治療更低的死亡率10%～16%和更高的療效[11-15]。國(guó)外的大量報(bào)道支持對(duì)手術(shù)后乳糜胸實(shí)施早期的手術(shù)治療[13-14]。Cerfolio等[16]甚至提出,乳糜胸日引流量大于1 000 ml的患者應(yīng)該接受早期的手術(shù)治療。手術(shù)切口關(guān)系到手術(shù)操作的難易,筆者認(rèn)為經(jīng)原切口進(jìn)胸,既可以滿足手術(shù)需要,又可以保護(hù)患者對(duì)側(cè)肺功能,降低了二次手術(shù)危險(xiǎn)因素[17]。我們的數(shù)據(jù)也顯示,保守治療2例,1例痊愈,1例死亡,死亡率高達(dá)50%,手術(shù)治療6例均治愈,治療治愈率達(dá)到100%,術(shù)后經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者的一般情況明顯改善,住院天數(shù)和費(fèi)用也大幅降低。因此,我們認(rèn)為,食道癌術(shù)后乳糜胸的治療方式應(yīng)該以早期外科手術(shù)為主。我們認(rèn)為,對(duì)于保守治療3～5 d仍未能改善的患者,果斷實(shí)施手術(shù)治療是較為積極有效的治療措施。

3.4 關(guān)于預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)

對(duì)是否預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管,學(xué)術(shù)界有不同意見。周福有等[5]認(rèn)為,術(shù)中結(jié)扎或不結(jié)扎胸導(dǎo)管其術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率并無差別。張效公等認(rèn)為,在胸中段、上段食管癌手術(shù)中,在膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管是預(yù)防術(shù)后乳糜胸的有效措施。Dougenis等[18]報(bào)道術(shù)中預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管189例,術(shù)后乳糜胸發(fā)生率為2.1%;未結(jié)扎者66例,術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為9.0%。衛(wèi)功銓等[19]對(duì)1 008例食管癌術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管,術(shù)后無一例發(fā)生乳糜胸,而對(duì)照組2 080例術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.81%。然而,張毓德等[20]認(rèn)為乳糜胸滲漏的途徑,一是在結(jié)扎處遠(yuǎn)端經(jīng)壁層胸膜和臟層胸膜的淋巴管滲入胸腔;二是經(jīng)斷裂的分支淋巴管滲漏,如果結(jié)扎胸導(dǎo)管主干,勢(shì)必導(dǎo)致其遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力增高,損傷的分支反而不易閉合,因而不贊成過多地應(yīng)用預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。 王云杰對(duì)72例食管癌術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管后乳糜胸反而增多。 這可能是以下原因所致:一是術(shù)中結(jié)扎時(shí)位置過高,未起到預(yù)防的作用;二是在尋找、分離、結(jié)扎胸導(dǎo)管的過程中又損傷了胸導(dǎo)管,從而造成醫(yī)源性乳糜胸;三是有的患者雖然結(jié)扎了胸導(dǎo)管主干,但仍存在小的分支,手術(shù)過程中損傷了這些小的分支而致乳糜胸。綜合上述及我們的經(jīng)驗(yàn)可以說明,如果在食管癌根治切除術(shù)中,附加胸導(dǎo)管結(jié)扎,可以達(dá)到有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)乳糜胸的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張安慶,董正,劉正光,等.胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸[J].中華胸心血管外科雜志,1995,11(3):1671.

[2]邵令方,張毓德.食管外科學(xué)[M].石家莊:河北科技出版社,1997:621-629.

[3]佟宏峰,文俊,吳清俊,等.食管癌術(shù)后乳糜胸的原因及其治療[J].北京醫(yī)學(xué),2003,25(3):176-178.

[4]趙錫江,張熙曾.食管成形術(shù)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994:125.

[5]周福有,陳克能,馬金山,等.食管癌術(shù)后乳糜胸的相關(guān)因素及其治療[J].中國(guó)癌癥雜志,1999,9:103-104.

[6]徐恩多.局部解剖學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:72.

[7]黃國(guó)俊,吳英愷.食管癌和賁門癌[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:235.

[8]高成新.世界乳糜胸的外科治療[J].中華外科雜志,1989,9(20):164.

[9]Dugue L,Sauvanet A,Farges O,et al.Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy[J].Br Surg,1998,85:1147-1149.

[10]Rao DV,Chava SP,Sahni P,et al. Thoracicduct injury during esophagectomy: 20 years experience at atertiary care center in a developing country[J]. Dis Esophagus,2004,17:141-145.

[11]Kutlu CA, Sayar A, Olgac G,et al. Chylothorax: a complication following lung resection in patients with NSCLC chylothorax following lung resection[J]. Thorac Cardiovasc Surg,2003,51:342-345.

[12]Bolger C, Walsh TN, Tanner WA,et al. Chylothorax after oesophagectomy[J]. Br Surg, 1991,78: 587-588.

[13]Wemyss-Holden SA, Launois B, Maddern GJ. Management of thoracic duct injuries after oesophagectomy[J]. Br Surg,2001,88:1442-1448.

[14]Alexiou C, Watson M, Beggs D,et al.Chylothorax following oesophagogastrectomy for m alignant disease[J].Eur Cardiothorac Surg,1998,14:460-466.

[15]Kumar S, Kumar A, Pawar DK. Thoracoscopic management of thoracic duct injury:Is there a place for conservatism[J].Postgrad Med,2004,50:57-59.

[16]Cerfolio RJ,Allea MS,Deschampsc,et al.Postoperative chylothorax[J]. Thorac Cardivase surg,1996,112:1361.

[17]李勃,蘇陽(yáng),王新良,等.食管癌術(shù)后乳糜胸的診斷與治療[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,26(11):16-18.

[18]Dougenis D, Walker WS, Cameron EWJ,et al. Management of chylothorax complicating extensive esophageal resection[J].Surg Gynecol Obstet,1992,174:501-506.

[19]衛(wèi)功銓,邵令方.結(jié)扎胸導(dǎo)管對(duì)預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的臨床觀察[J].中華外科雜志,1994,32:12.

[20]黃國(guó)俊,王潔,張毓德,等.乳糜胸的診斷和治療問題[J]. 陜西新醫(yī)藥,1985,14:3-9.