張曉彤，吳 軍，顧湘杰，趙子琴

（1.復(fù)旦大學(xué) 上海醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)學(xué)系，上海200032；2.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海200050；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海200040；4.上海市司法鑒定中心，上海200032）

依照我國(guó) 《道路交通受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667-2002）標(biāo)準(zhǔn)中的有關(guān)足弓結(jié)構(gòu)破壞的條款，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)臨床學(xué)理論與技術(shù)，結(jié)合檢案實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，擬對(duì)足弓結(jié)構(gòu)破壞的傷殘?jiān)u定，提出法醫(yī)臨床學(xué)鑒定操作規(guī)程和統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1 足及足弓的解剖與功能

1.1 足的解剖

足位于踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部位，由跗骨7塊 （跟骨、距骨、足舟骨、骰骨及內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)楔骨）、跖骨5塊、趾骨14塊等26塊骨以及肌肉、血管和神經(jīng)等構(gòu)成的一個(gè)統(tǒng)一體。26塊骨之間形成眾多關(guān)節(jié)，包括距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）、跗骨間關(guān)節(jié)（距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、楔舟關(guān)節(jié)、舟骰關(guān)節(jié)、楔骰關(guān)節(jié)）、跗跖關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、拇趾跖籽關(guān)節(jié)等。骨關(guān)節(jié)之間連接牢固，除關(guān)節(jié)囊外還有許多韌帶加強(qiáng)。足部肌肉包括足內(nèi)在肌及外在肌，能運(yùn)動(dòng)足關(guān)節(jié)、維持足弓。足部神經(jīng)來(lái)自脛后神經(jīng)及腓深和腓淺神經(jīng)，支配足部肌肉活動(dòng)及皮膚感覺(jué)。足部的血管主要來(lái)自脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。

按照足的功能解剖分類，足分為前足、中足和后足。前足由5塊跖骨和14塊趾骨組成；中足由3塊楔骨、足舟骨和骰骨組成；后足由跟骨和距骨組成。

1.2 足弓的解剖和功能

1.2.1 足弓的構(gòu)成

足弓是由所有跗骨和跖骨被堅(jiān)固的韌帶連接而成的拱形結(jié)構(gòu)。人站立時(shí)，足僅以跟骨、第1跖骨頭到第5跖骨頭著地，足心成窟窿狀。每側(cè)足有兩個(gè)縱弓和一個(gè)橫弓。兩足并攏時(shí)構(gòu)成一個(gè)完整的橫弓?？v弓又可分為內(nèi)側(cè)縱弓和外側(cè)縱弓。

內(nèi)側(cè)縱弓：如圖1所示，內(nèi)側(cè)縱弓的骨性結(jié)構(gòu)由后向前，依次由跟骨、距骨、足舟骨、3塊楔骨和第1、2、3跖骨頭及籽骨構(gòu)成。弓的最高點(diǎn)為距骨頭，前端的承重點(diǎn)主要在第1跖骨頭。此弓曲度大，彈性強(qiáng)，有緩沖震蕩的作用。維持內(nèi)側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)的肌肉有脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈肌，足底的小肌，跖腱膜及跟舟跖側(cè)韌帶等。檢查內(nèi)側(cè)縱弓可以測(cè)量?jī)?nèi)弓角。

外側(cè)縱弓：如圖2所示，外側(cè)縱弓骨性結(jié)構(gòu)由后向前依次由跟骨、骰骨和第4、5跖骨構(gòu)成。弓的最高點(diǎn)為骰骨，前端的承重點(diǎn)在第5跖骨頭。此弓曲度小，彈性弱，主要與維持身體的直立有關(guān)。維持外側(cè)縱弓的肌肉有腓骨長(zhǎng)肌、小趾的肌群、跖前韌帶及跟、骰、距側(cè)韌帶等。檢查外側(cè)縱弓可測(cè)量外弓角。

圖1 內(nèi)側(cè)縱弓

圖2 外側(cè)縱弓

橫弓：如圖3所示，橫弓的骨性結(jié)構(gòu)由后部?jī)?nèi)側(cè)、中間、外側(cè)楔骨及骰骨與前部5塊跖骨基底構(gòu)成。此弓作拱橋，跖面形成一個(gè)很深的凹，全體作為橫弓。橫弓最高點(diǎn)在中間楔骨。維持橫弓結(jié)構(gòu)的肌肉有腓骨長(zhǎng)肌及拇收肌的橫頭等。骨性結(jié)構(gòu)和韌帶的支持點(diǎn)極為穩(wěn)固。橫弓尚無(wú)直接測(cè)量方法，通過(guò)CT檢查，可以進(jìn)行定性觀察。

圖3 橫弓

1.2.2 足弓的功能

內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓在人體的足部形成了一個(gè)力學(xué)性能非常合理的拱形彈力結(jié)構(gòu)，能夠使足底應(yīng)力分布均勻，足弓和維持足弓的肌肉、韌帶共同協(xié)調(diào)能夠充分吸收能量、緩沖震蕩，有利于持久站立、行走、跑跳、負(fù)重等活動(dòng)；有保護(hù)足底通過(guò)的神經(jīng)、血管及維持足部以上關(guān)節(jié)的作用；有防止內(nèi)臟損傷的作用。

當(dāng)足弓維持因素的相應(yīng)排列的骨組織、足底韌帶、足底筋膜損傷時(shí)，均可影響足弓結(jié)構(gòu)，引起足弓塌陷、破壞。足弓破壞以后，不能做長(zhǎng)距離行走，同時(shí)也難以維持長(zhǎng)時(shí)間的直立。

1.3 人體的重心和重力線

人體站立時(shí)重心位于第2骶椎前方7cm的正中平面上，相當(dāng)于髖關(guān)節(jié)冠狀軸的正上方。重心下傳的垂直線稱重力線，直立時(shí)重力線投射在支撐面上，支撐面是由足底面以及其間的空隙組成的。重力線通過(guò)髕骨中點(diǎn)，正常落在第1～2趾之間；平底足時(shí)，此線內(nèi)偏，落在拇趾內(nèi)側(cè)。通過(guò)腘窩中點(diǎn)的垂直線，正常通過(guò)跟腱中心，落在足跟中點(diǎn)；平底足時(shí)落在足跟內(nèi)側(cè)。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2.1 一般方法

遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)臨床學(xué)理論與技術(shù)，全面了解案情，詳細(xì)審查、摘抄鑒定材料，對(duì)被鑒定人進(jìn)行體格檢查和影像學(xué)檢查，聽(tīng)取?？茖＜視?huì)診意見(jiàn)，綜合判定。

資料摘錄重點(diǎn)應(yīng)包括：（1）明確的踝足部外傷史；（2）損傷（如跟骨骨折、距骨骨折、距舟關(guān)節(jié)骨折、Lisfranc損傷、脛后肌腱損傷、撕裂傷、彈簧韌帶損傷等）當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查所見(jiàn)和治療經(jīng)過(guò)；（3）損傷后遺留的癥狀和體征，以及影像學(xué)檢查動(dòng)態(tài)變化；（4）既往病史中曾否有過(guò)踝足部外傷、有無(wú)后天獲得性或先天性、遺傳性平足等。

2.2 詢問(wèn)與查體

2.2.1 詢問(wèn)

檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)對(duì)受檢者進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，包括：（1）遭受外力作用致踝足部損傷情況（包括致傷工具、致傷方式等）；（2）損傷治療經(jīng)過(guò)及損傷后是否遺留久立或勞累后感覺(jué)足部發(fā)酸、發(fā)熱或足部浮腫；重者，足部疼痛、不能久立，行走、跑跳更感困難，喪失吸收震蕩的能力。自己發(fā)現(xiàn)足弓降低或消失。

2.2.2 查體

應(yīng)囑受檢者取坐位和立位，進(jìn)行包括望診、觸診、動(dòng)診、量診等全面檢查，且應(yīng)注意雙足比對(duì)記錄。

（1）坐位檢查:受檢者坐在床邊，觀察其足弓和足的外觀，確定最明確壓痛點(diǎn)。對(duì)比傷、健側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈范圍，背屈正常范圍20°～30°，跖屈正常范圍40°～50°，應(yīng)于屈膝及伸膝位分別測(cè)量。對(duì)比傷、健側(cè)足內(nèi)翻和外翻活動(dòng)范圍，正常內(nèi)翻30°，外翻30°～35°。對(duì)比傷、健側(cè)跖趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，拇趾正常背屈45°，跖屈30°～40°。測(cè)量背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻的肌肉力量，同時(shí)檢查髖、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

（2）立位檢查：受檢者站立，面向檢查者，觀察其足弓和足的外觀，注意前足有無(wú)內(nèi)收和外展，檢查時(shí)，跟骨保持中立位，采用被動(dòng)活動(dòng)，前足外展或內(nèi)收，正常各約25°。背向檢查者，觀察其有無(wú)后足內(nèi)翻、前足外展；前足和后足關(guān)系改變；雙足跟抬起時(shí)，跟骨內(nèi)、外翻情況及出現(xiàn)乏力、疼痛情況。在負(fù)重和不負(fù)重時(shí)，分別觀察足弓和足的外形改變。檢查赤足和穿鞋時(shí)步態(tài)以及鞋底的磨損情況。站立時(shí)外側(cè)縱弓幾乎全著地，內(nèi)側(cè)縱弓并不著地，作足印檢查。同時(shí)檢查脊柱和神經(jīng)系統(tǒng)肌力、感覺(jué)、反射等。平底足特征是前足外展，后足內(nèi)翻，內(nèi)踝特別隆起。站立時(shí)尤為明顯。鞋跟內(nèi)側(cè)磨損特別多。足印可清楚看出足弓消失或降低。

2.2.3 X線片足弓測(cè)量

投照方法是立位（雙足平立）水平側(cè)向投照，中心線對(duì)準(zhǔn)外弓頂點(diǎn)?？蓽y(cè)量下列諸角（圖4）。

圖4 正常足弓測(cè)量

（1）內(nèi)弓角（A角）：表示內(nèi)側(cè)縱弓。由以下三點(diǎn)構(gòu)成：①距骨頭最低點(diǎn)；②跟骨與水平線接觸的最低點(diǎn)；③第1跖骨頭與水平線接觸的最低點(diǎn)。即∠③①②。參考值：113°～130°。

（2）后弓角（B角）：表示后弓。由以下三點(diǎn)構(gòu)成：④跟骰關(guān)節(jié)的最低點(diǎn)；②跟骨與水平線接觸的最低點(diǎn)；⑤第5跖骨頭與水平線接觸的最低點(diǎn)。即∠⑤②④。參考值：16°～20°。

（3）外弓角（C角）：表示外側(cè)縱弓。由以下三點(diǎn)構(gòu)成：②跟骨與水平線接觸的最低點(diǎn)；④跟骰關(guān)節(jié)的最低點(diǎn)；⑤第5跖骨頭與水平線接觸的最低點(diǎn)。即∠②④⑤。參考值：130°～150°。

（4）前弓角（D角）：表示前弓，由②⑤④三點(diǎn)構(gòu)成。即∠②⑤④。參考值：13°以上。

（5）跟距角（E角）：由跟距關(guān)節(jié)的后上緣經(jīng)跟骨的后上緣引一直線，再由跟距關(guān)節(jié)的后上緣至跟骨前突起上緣引一直線，此兩線相交即成跟距關(guān)節(jié)角。參考值：25°～42°。

3 道路交通事故傷殘?jiān)u定原則

3.1 適用標(biāo)準(zhǔn)及具體條款

適用GB 18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》以下條款：

4.7.9.c）雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞（七級(jí)）。

4.8.1 0.c）一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，另一足足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3以上（八級(jí)）。

4.9.9.e）一足足弓結(jié)構(gòu)破壞（九級(jí)）。

4.1 0.10.d）一足足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3

（十級(jí)）。

3.2 足弓結(jié)構(gòu)破壞的判定

3.2.1 判定足弓結(jié)構(gòu)破壞的條件

前提條件：有足弓靜態(tài)維持因素：骨、關(guān)節(jié)、腱膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶等和/或動(dòng)態(tài)維持因素：脛后肌腱、足內(nèi)在肌等損傷。

基本條件：具備下列條件中的一項(xiàng)以上。

（1）身體的重力線不能正確地落在第1、2趾之間，通過(guò)腘窩中點(diǎn)的垂直線不能落在足跟中點(diǎn)；

（2）骨骼、肌肉和韌帶不能保持均衡狀態(tài)。

重要條件：足部側(cè)位X線片足弓測(cè)量存在以下情況。

（1）傷側(cè)內(nèi)弓角比未受傷側(cè)內(nèi)弓角＞10%，提示內(nèi)側(cè)縱弓損壞；

（2）傷側(cè)外弓角比未受傷側(cè)外弓角＞10%，提示外側(cè)縱弓損壞。

（3）傷側(cè)后弓角比未受傷側(cè)后弓角＜3%，提示后弓（橫弓）損壞。

（4）傷側(cè)前弓角比未受傷側(cè)前弓角＜3%，提示前弓（橫弓）損壞。

3.2.2 判定足弓結(jié)構(gòu)破壞傷殘程度

一足足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3以上：是指足三弓（內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)足弓、橫弓＜前弓、后弓＞）中任一弓的結(jié)構(gòu)破壞。

一足足弓結(jié)構(gòu)破壞：是指一足三弓結(jié)構(gòu)均有損壞。內(nèi)側(cè)縱弓和外側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)同時(shí)破壞時(shí)，必然會(huì)影響橫弓結(jié)構(gòu)。

一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，另一足足弓結(jié)構(gòu)破壞1/3以上：是指一足足弓結(jié)構(gòu)全部損壞（內(nèi)弓角＞130°、外弓角＞150°、后弓角＜16°、前弓角＜13°）,另一足三弓中任一弓的結(jié)構(gòu)破壞。

雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，是指雙足足弓結(jié)構(gòu)全部損壞。

4 結(jié)語(yǔ)

本文旨在對(duì)因交通事故致足弓結(jié)構(gòu)破壞者的傷殘?jiān)u定過(guò)程中，引入X線足弓測(cè)量定量方法。測(cè)量足弓角，必須采用足部立位側(cè)位x線攝片，且攝雙足的立位側(cè)位x片以資比對(duì)；必須由鑒定人使用量角器測(cè)量足弓角并記錄之，以利統(tǒng)一結(jié)果判定和適用標(biāo)準(zhǔn)。