殷述剛，劉毓鍵，朱理瑋

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復發(fā)再手術(shù)98例

殷述剛1，劉毓鍵2，朱理瑋3

目的：探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復發(fā)的防治策略。方法:對98例二次手術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進行回顧性分析。結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復發(fā)者多為首次手術(shù)單純結(jié)節(jié)切除和腺葉部分切除者。再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%，其中暫時性喉返神經(jīng)麻痹7例，甲狀旁腺功能低下2例（暫時性1例，永久性1例）。結(jié)論：正確選擇術(shù)式可降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復發(fā)率，盡管再次手術(shù)困難大,并發(fā)癥多,但只要掌握必要的手術(shù)技巧，術(shù)中精細操作，可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；復發(fā)；再手術(shù)

甲狀腺腫使全球約4%～10%的人受到影響，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復發(fā)是手術(shù)治療的一個常見問題，其復發(fā)率國內(nèi)報道為18%～30%[1]，國外報道為10%～30%[2]。我院1999—2008年共收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復發(fā)再手術(shù)者98例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共98例，男12例，女86例；年齡18～75歲，平均43.5歲。手術(shù)后復發(fā)時間0.5～30年，平均7.7年。初發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)者72例，其中行單純結(jié)節(jié)切除者67例，行腺葉大部切除及次全或腺葉切除者5例。初發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)者26例，其中13例行單純結(jié)節(jié)切除，行腺葉大部切除及次全或腺葉切除者7例，行一側(cè)腺葉切除加對側(cè)部分切除者6例。復發(fā)病例均以頸前觸及復發(fā)性腫物為主要臨床表現(xiàn)，B超示直徑1～6 cm，平均2.3 cm。

2 治療方法

38例原手術(shù)病灶同側(cè)的復發(fā)結(jié)節(jié)，行腺葉全切及峽部切除；16例同側(cè)并累及對側(cè)的復發(fā)結(jié)節(jié)行一側(cè)腺葉及峽部切除加對側(cè)大部切除或腫物切除；44例僅對側(cè)的復發(fā)結(jié)節(jié)行再發(fā)側(cè)單側(cè)腺葉全切除加峽部切除或次全切除。

3 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡。再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率9.2%，其中暫時性喉返神經(jīng)麻痹7例，甲狀旁腺功能低下2例（暫時性1例，永久性1例）。再次手術(shù)與首次手術(shù)為同側(cè)(包括雙側(cè))者54例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%；再次手術(shù)在對側(cè)者44例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%(P＞0.05）。

4 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)方法目前尚有爭議，包括甲狀腺腺葉次全切除術(shù)、腺葉切除術(shù)以及甲狀腺全切除術(shù)等。由于缺乏前瞻性資料以及大宗臨床隨訪資料，手術(shù)方法的確定缺乏循證醫(yī)學的依據(jù)。手術(shù)治療的原則是以完全切除甲狀腺病變?yōu)闇?，并盡可能減少復發(fā)機會。復發(fā)相關(guān)因素包括初次手術(shù)時甲狀腺結(jié)節(jié)的程度、初次手術(shù)時對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的判斷和隨訪時間。復發(fā)的診斷標準，應該為臨床甲狀腺腫大、可觸及結(jié)節(jié)，而不是依據(jù)高分辨率的超聲儀檢查[3]。

本組資料顯示，復發(fā)患者中絕大多數(shù)首次術(shù)式為單純結(jié)節(jié)切除，只有少數(shù)復發(fā)病例首次是行腺葉大部切除或腺葉次全及全切除。因此，單純結(jié)節(jié)切除的術(shù)式肯定是不可取的，尤其是對于多發(fā)結(jié)節(jié)，更不能采用此種術(shù)式。本組資料中單純結(jié)節(jié)切除的病例復發(fā)時間最短，平均7.1年。隨著手術(shù)范圍的增大，結(jié)節(jié)復發(fā)的時間亦增加。雙側(cè)手術(shù)比單側(cè)手術(shù)復發(fā)時間明顯延長。說明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能是全甲狀腺疾病，其病理特點多為雙側(cè)多發(fā)性病變[4]，并且術(shù)后復發(fā)與手術(shù)切除范圍有關(guān)。從手術(shù)方面考慮，隨著時間延長，術(shù)后局部組織粘連也會逐漸減輕，手術(shù)造成喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷機會也會減少。從臨床實踐看，對于一側(cè)的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，一側(cè)腺葉及峽部切除是為合適的術(shù)式，這樣即使以后復發(fā)，也是對側(cè)的結(jié)節(jié)，可大大減少由于手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，導致再手術(shù)時的并發(fā)癥發(fā)生，在術(shù)中應仔細探查對側(cè)。對雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)，可行一側(cè)腺葉全切及對側(cè)大部切除或次全切除，盡可能切除病變組織。近20年來，國外許多學者主張，首次手術(shù)時就應做一側(cè)全切加對側(cè)次全切，即使造成永久性的甲狀腺功能減退，也不是一個很嚴重的并發(fā)癥，因為可以很容易地用甲狀腺素替代治療。相反，如果因復發(fā)而再次手術(shù),則各種并發(fā)癥的發(fā)生率大大提高，尤其是喉返神經(jīng)的永久性損傷。我們并不主張切除范圍過大，根據(jù)情況行次全切或近全切即可。因為切除范圍過大，甲狀腺后被膜保留差，可導致喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷幾率增加，術(shù)后永久性甲狀腺功能低下，需長期口服甲狀腺素片。術(shù)后終生的甲狀腺激素替代治療，不但給病人造成經(jīng)濟負擔和生活不便，可能會對病人造成絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松、心臟肥大、房顫等不良后果[5]。

對于再次手術(shù)病例，切口應盡量采用原切口，并向兩側(cè)適當延長，以便正確辨認頸闊肌深面的疏松間隙。分離時上、下皮瓣兩側(cè)需顯露胸鎖乳突肌表面，并游離胸鎖乳突肌，其深面可見頸動靜脈血管鞘。這樣可避免離斷頸前肌群和游離甲狀腺外側(cè)方時誤傷頸部大血管，同時又能獲得術(shù)野更大的暴露空間。游離甲狀腺時應先淺后深、先易后難，注意血管走向可能發(fā)生變化，在處理甲狀腺主要血管前不宜盲目剝離。再次手術(shù)最常見的并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下。甲狀腺結(jié)節(jié)再次手術(shù)強調(diào)采用包膜解剖技術(shù)，這是保護甲狀旁腺和預防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

對復發(fā)患者，要緊貼甲狀腺被膜，逐一結(jié)扎被膜上的血管三級分支，注意保留甲狀旁腺血運[6]。復發(fā)患者甲狀旁腺的血供主要依賴側(cè)支循環(huán)，分離粘連時，易發(fā)生側(cè)支循環(huán)破壞，導致甲狀旁腺供血不足，應盡量完整地保留甲狀腺后被膜和后方組織。切除腺體后常規(guī)檢查標本，若發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺的類脂肪組織，應移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

目前多數(shù)外科醫(yī)生認為，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷率。但也有文獻認為，再次手術(shù)時顯露神經(jīng)應區(qū)別對待。對于要進行甲狀腺全切的，結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)或生長在甲狀腺中、上極位于喉返神經(jīng)入喉處的，再次手術(shù)患者，術(shù)中已出現(xiàn)聲音嘶啞或術(shù)前一側(cè)聲帶麻痹已代償發(fā)音而需確保健側(cè)喉返神經(jīng)絕對不能再損傷的，顯露喉返神經(jīng)則是預防損傷的有效措施[7]。否則無需顯露神經(jīng)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)時顯露喉返神經(jīng)的入路與初次手術(shù)有所不同,應從尚未解剖和粘連較少的部位顯露喉返神經(jīng)。Moley等[8]介紹了3種在甲狀腺再手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)入路：⑴側(cè)方入路是指沿胸鎖乳突肌前緣打開，顯露頸總動脈及甲狀腺下級側(cè)方的氣管旁軟組織。右側(cè)喉返神經(jīng)應位于頸動脈后方，而左側(cè)喉返神經(jīng)則稍靠內(nèi)側(cè)。⑵下前入路是指將頸前肌群向下游離至胸骨切跡處，在此處氣管旁間隙顯露喉返神經(jīng)。⑶入喉平面入路是指在喉返神經(jīng)入喉處顯露候返神經(jīng)。喉返神經(jīng)的入喉點較恒定,通常位于甲狀軟骨下角前下方1 cm的范圍內(nèi)。上述3種入路的選擇應根據(jù)外科醫(yī)生的熟悉程度以及前次手術(shù)的范圍而定。

綜上所述,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療目前尚存爭議，正確選擇術(shù)式可以降低術(shù)后復發(fā)率。盡管再次手術(shù)困難大，并發(fā)癥多，但只要掌握必要的手術(shù)技巧，術(shù)中精細操作，可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]黃元夕，高峰，毛曉光.結(jié)節(jié)性甲狀腺術(shù)后復發(fā)的臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學,2006,30(6):470.

[2]Zambudio A,Rodriguez J,Riquelme J,et al.Prospective study of post-operative complications after total thyroideetomy for multinod?ulargoiters by surgeons with experience in endocrine surgery[J]. Ann Surg,2004,240(1):18.

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（收稿：2009-09-06修回：2009-11-28

（責任編輯 瞿 全）

Analysis of Reoperation on Nodular Goiter Recurrence:Report of 98 Cases

Yin Shugang,Liu Yujian,zhu Liwei. Department of General Surgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China

Objective To discuss the prevention and control strategy of nodular goiter recurrence. Methods Ninety eightcasesofreoperation of nodular goiter recurrence retrospectively reviewed. Results Most patients of nodular goiter recurrence were those with simple removal of nodules or partialresection of the gland at the first operation(86.7%).The complication rate in the reoperation was 9.2%,of which temporary laryngeal nerve paralysis 7 cases,hypoparathyroidism 2 cases(temporary 1 case,perpetual 1 case). Conclusion Proper selection of operative procedure can reduce the recurrence.Although the reoperation is very difficult,yet necessary surgical skills,careful and precise operation technique can decrease and avoid the postoperative morbidity.

nodular goiter,recurrence,reoperation

653

A

1007-6948(2010)02-0162-03

1.天津醫(yī)科大學研究生院（天津 300070）

2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普外科；3.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普外研究所

朱理瑋，Tel：022-60362502，E-mail:zhuliwei0804@126. com