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徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科(連云港市第一人民醫(yī)院腦血管病中心) 連云港 222002

高血壓性腦出血外科規(guī)范化治療的療效優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療[1],其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)預(yù)后非常重要。自2001-01～2008-12,我院作為全國135家醫(yī)院之一參加了多中心臨床對(duì)照研究[2],開展高血壓腦出血治療的臨床研究,按前瞻性、隨機(jī)對(duì)照原則,進(jìn)行內(nèi)外科規(guī)范化治療。在療效分析過程中,注重關(guān)鍵性指標(biāo)的構(gòu)成比差異,通過對(duì)不同治療時(shí)間的病例組作療效對(duì)比分析,觀察高血壓腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高血壓性腦出血病例1000例,其中內(nèi)科組507例,外科組493例。男722例,女278例;年齡25～70(50.67±9.53)歲。術(shù)前GCS評(píng)分7～15(10.02 ±1.60)分。血腫量9～130 m l,平均(33.47±8.20)m l。出院3個(gè)月隨訪率100%,出院6個(gè)月隨訪率98.6%。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) CT掃描證實(shí)腦出血;入選時(shí)間距出血在72 h以內(nèi),如需手術(shù),手術(shù)在24 h內(nèi)進(jìn)行;GCS≥5分;初次CT掃描顯示幕上出血量≥30 m l,幕下出血量≥10 m l;14歲≤年齡≤75歲;病人/家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):因腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血,腦干出血,伴嚴(yán)重原發(fā)疾病,手術(shù)時(shí)間超過24 h。

1.3 手術(shù)分組及方式 病人入選后,主治醫(yī)生應(yīng)在24 h內(nèi)施行血腫清除手術(shù)。手術(shù)方法可由主治醫(yī)生根據(jù)病人的病情及手術(shù)條件決定,采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(簡稱大骨瓣)、CT引導(dǎo)定向血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)(簡稱微創(chuàng)穿刺引流)和微骨窗入路血腫清除術(shù)(微骨窗)三種手術(shù)方式。課題組規(guī)范與統(tǒng)一手術(shù)操作。大骨瓣開顱手術(shù):幕上血腫采用額顳或顳部骨瓣開顱,小腦血腫采用枕下中線開顱。CT引導(dǎo)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù):根據(jù)CT定位血腫部位,經(jīng)顱骨穿刺,抽吸大部分血腫后,置引流管持續(xù)引流3～5 d。微骨窗入路:骨窗直徑≤3 cm,采用顯微手術(shù)技術(shù)清除血腫。

1.4 按發(fā)病-治療時(shí)間 分為:＜7 h,7～24 h,＞24 h共3組,分別進(jìn)行相同發(fā)病-治療時(shí)間組的內(nèi)、外科療效比較和不同發(fā)病-治療時(shí)間組的外科療效比較。療效判定指標(biāo):(1)近期療效,根據(jù)GCS量表評(píng)定,5分優(yōu),4分良,3分中,2分差,1分死亡。(2)遠(yuǎn)期療效,依據(jù)Barthel評(píng)分表評(píng)定,5分為優(yōu):病人恢復(fù)工作,無神經(jīng)功能障礙;4分為良:生活自理,有輕度神經(jīng)功能障礙;3分為中:生活不能自理;不能自行走動(dòng);2分為差:植物生存狀態(tài);1分為死亡。(3)病死率,包括近期病死率和遠(yuǎn)期病死率。(4)優(yōu)良率,Barthe l評(píng)分4～5分病例的構(gòu)成比。(5)并發(fā)癥發(fā)生率,指院內(nèi)治療期間各類并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 定性資料均衡性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn),采用cmh X2法進(jìn)行有序定性資料的均衡性檢驗(yàn),不同處理方法療效的優(yōu)劣比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。預(yù)后相關(guān)因素分析(多因素分析)應(yīng)用逐步回歸法擬合累積logistic模型。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS6.12和SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料的均衡性檢驗(yàn) 應(yīng)用累積logistic模型進(jìn)行多因素逐步回歸分析,發(fā)現(xiàn)臨床分級(jí)、血腫量、意識(shí)狀態(tài)、GCS評(píng)分、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等指標(biāo)分別對(duì)預(yù)后有影響。臨床分級(jí)是由意識(shí)狀態(tài)和GCS評(píng)分衍生而來的綜合指標(biāo),故將三者歸于臨床分級(jí)一項(xiàng)來討論。

2.2 近期療效 (1)發(fā)病-治療時(shí)間≤7 h組,內(nèi)外科組間差別有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,外科組優(yōu)于內(nèi)科組(P＜0.01)。(2)發(fā)病-治療時(shí)間在7～24 h組,內(nèi)外科組間差別有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,外科組優(yōu)于內(nèi)科組(P＜0.01)。(3)發(fā)病-治療時(shí)間＞24 h組,內(nèi)外科治療組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 遠(yuǎn)期療效 (1)發(fā)病-治療時(shí)間≤7 h組,內(nèi)外科組間差別有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,外科組優(yōu)于內(nèi)科組(P＜0.01)。(2)發(fā)病-治療時(shí)間在7～24 h組,內(nèi)外科組間差別有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,外科組優(yōu)于內(nèi)科組(P＜0.01)。(3)發(fā)病-治療時(shí)間＞24 h組,內(nèi)外科治療組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 病死率 (1)發(fā)病-治療時(shí)間≤7 h組,外科組病死率15.8%(其中近期病死率為13.6%)低于內(nèi)科治療組30.0% (其中近期病死率為13.6%)。(2)發(fā)病-治療時(shí)間在7～24 h組,外科組病死率8.9%(其中近期病死率6.7%)低于內(nèi)科組17.5%(其中近期病死率為12.5%)。(3)發(fā)病-治療時(shí)間＞24h組,內(nèi)、外科治療組間病死率分別為3.3%(其中近期病死率為1.7%)和8.0%(其中近期病死率為6.0%),差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 優(yōu)良率 (1)發(fā)病-治療時(shí)間＜7 h組,外科組優(yōu)良率68.3%,高于內(nèi)科組46.7%(P＜0.01)。(2)發(fā)病-治療時(shí)間在7～24 h組,外科組優(yōu)良率為67.7%,高于內(nèi)科組的65.0%(P＜0.01)。(3)發(fā)病-治療時(shí)間＞24 h,內(nèi)、外科治療組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 并發(fā)癥 發(fā)病-治療時(shí)間＜7 h組,外科手術(shù)組的顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)高于內(nèi)科組(P＜0.05);發(fā)病-治療時(shí)間＞24 h組,外科組的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)科組(P＜0.05)。

2.7 手術(shù)組病例不同手術(shù)時(shí)機(jī)的療效比較 (1)組間資料的均衡性檢驗(yàn)顯示,臨床分級(jí)和血腫大小兩個(gè)關(guān)鍵性指標(biāo)在各組間構(gòu)成的均衡性良好(χ2檢驗(yàn),P＞0.05)。(2)顱內(nèi)再出血的發(fā)生率在發(fā)病-治療時(shí)間＜7 h,7～24h,＞24h各組,依次為14.3%、5.6%和5.9%(χ2檢驗(yàn),P＜0.05)。兩兩間秩和檢驗(yàn)結(jié)果:＜7 h組明顯高于7～24 h組和＞24h組,而后兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其他并發(fā)癥的發(fā)生率各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2檢驗(yàn),P＞0.05)。(3)近期療效和遠(yuǎn)期療效各組間均無顯著性差異(χ2檢驗(yàn),P＞0.05)。(4)病死率:按發(fā)病-治療時(shí)間＜7 h,7～24 h,＞24 h各組,病死率依次為15.7%,8.8%和7.9%,但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2檢驗(yàn),P＞0.05)。

3 討論

隨著高血壓性腦出血的發(fā)生發(fā)展、病理生理機(jī)制研究的進(jìn)一步深入,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也由經(jīng)驗(yàn)積累逐漸上升為理論研究。1961年,Fish就認(rèn)為高血壓性腦出血多為一次性出血,而非少量持續(xù)出血。2005年有作者[3]觀察發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)組病死率7%,而12 h后可達(dá)50%,說明出血后持續(xù)的時(shí)間與腦損傷程度有關(guān)。2006年劉宏毅等[4]采用遺傳性高血壓鼠建立自發(fā)性高血壓腦出血模型進(jìn)行分組研究,結(jié)果亦證實(shí)高血壓腦出血后超早期清除血腫有助于神經(jīng)功能的保護(hù)。在出血后超早期手術(shù)清除血腫,可以盡早解除血腫對(duì)于周圍腦組織的壓迫,緩解繼發(fā)性腦損傷。同時(shí)盡早排空血腫,也有助于降低血腫成分(血紅蛋白、血漿)崩解產(chǎn)物以及其他炎性介質(zhì)對(duì)周邊缺血半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損傷和促水腫形成[5-6]。

Kazui等[7]通過204例高血壓性腦出血的CT影像資料分析認(rèn)為,發(fā)病后3h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的病人占30%,6h后則降為17%,24h后為0。M orgenstern等[8]發(fā)現(xiàn),癥狀出現(xiàn)4 h內(nèi)手術(shù)清除血腫,止血困難,易復(fù)發(fā)出血。因此高血壓性腦出血的血腫變化大多發(fā)生在起病后3～6 h。如果在發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù),血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大,而在發(fā)病6 h后進(jìn)行手術(shù),其安全系數(shù)增高。由于再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或嚴(yán)重致殘的主要并發(fā)癥,故而不主張超早期手術(shù)。

本次臨床研究顯示:(1)內(nèi)、外科組療效比較:發(fā)病7 h以內(nèi)者手術(shù)的顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)高于內(nèi)科組;發(fā)病24 h以內(nèi)者,外科組近期、遠(yuǎn)期療效及病死率等均優(yōu)于內(nèi)科組;發(fā)病24 h以后者,外科組近期、遠(yuǎn)期療效及病死率等與內(nèi)科組無顯著性差別,但外科組的呼吸、泌尿和消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)科組。(2)外科組不同手術(shù)時(shí)間組療效比較:發(fā)病7 h以內(nèi)、7～24 h及超過24 h手術(shù)者,近期、遠(yuǎn)期療效、病死率及優(yōu)良率均無顯著性差異,但7 h以內(nèi)手術(shù)組顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)高于另外2組。因此,高血壓性腦出血病人,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在發(fā)病后7～24h之間進(jìn)行,其手術(shù)療效較好,術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低,是最佳手術(shù)治療時(shí)間窗。

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