柳再明 甄 明 楊大明 寇 林 楊 凱 吳安文

湖北監(jiān)利縣人民醫(yī)院 監(jiān)利 433300

譫妄是一種急性腦病綜合征,表現(xiàn)為意識(shí)和定向力障礙,其知覺、智力、情感紊亂,產(chǎn)生大量幻覺和錯(cuò)覺,出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮躁動(dòng)不安[1]。隨著社會(huì)老齡化,老年人手術(shù)幾率上升,而術(shù)后譫妄的發(fā)生大大增加壓瘡、肺部感染、跌傷和靜脈血栓的發(fā)病率,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成影響。我科自2004-01～2009-01共發(fā)生慢性硬膜下血腫術(shù)后譫妄12例。本文分析其發(fā)病因素、臨床特點(diǎn),并探討處理對(duì)策。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組12例,男10例,女2例,年齡70～101歲,平均78歲。既往病史中,高血壓6例,糖尿病2例,冠心病1例,腦梗死3例,慢性支氣管炎8例,心律失常5例。本組病例無老年性癡呆和精神障礙病史,無術(shù)前譫妄發(fā)作史。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后當(dāng)天發(fā)生3例,術(shù)后1～7d發(fā)生9例,首發(fā)均在晚間,白天減輕或正常,持續(xù)1～4d。表現(xiàn)為突然起病、意識(shí)模糊、思維混亂、失去自知力、言語錯(cuò)亂、答非所問,對(duì)人、事出現(xiàn)認(rèn)識(shí)障礙,伴不同程度的幻覺甚至躁狂、自殘等。譫妄狀態(tài)呈陣發(fā)性,白天減輕,夜間加重。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 12例患者在局麻下做單側(cè)或雙側(cè)硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)精神障礙,其中情感障礙如情緒高漲、欣快、語音高昂、晝夜不眠及譫妄狀態(tài)[2]。對(duì)這些有精神障礙的患者,早期給予苯巴比妥類或苯二氮卓艸類藥物如苯巴比妥鈉、安定或硝基安定,抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇等,極少數(shù)患者因病情復(fù)雜,治療困難,需要在精神?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用藥物。同時(shí)對(duì)患者親屬進(jìn)行健康教育,讓其了解有關(guān)癥狀的基本知識(shí),增加對(duì)患者的理解和心理安慰[3]。11例患者經(jīng)過藥物治療后均有明顯好轉(zhuǎn),1例患者因肺部感染出現(xiàn)多器官衰竭死亡。

2 討論

2.1 老年人術(shù)后精神障礙的發(fā)病原因分析 圍手術(shù)期相關(guān)因素:(1)術(shù)前害怕、心情緊張:患者術(shù)前普遍存在緊張心理,懼怕手術(shù)失敗,擔(dān)心癱瘓或死亡,因此患者術(shù)前已處于心理應(yīng)激狀態(tài)。(2)術(shù)中創(chuàng)傷和出血:由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者的生理內(nèi)環(huán)境被破壞,術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。另外引流中還有體液丟失,而老年患者由于自我調(diào)節(jié)功能減退,不能及時(shí)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致術(shù)后譫妄。(3)術(shù)后限制體位:手術(shù)當(dāng)日患者需平臥位以及術(shù)后各種監(jiān)測(cè)儀器、各種引流管等影響,加上術(shù)后傷口局部軟組織緊張、痙攣等均使患者感到不適,患者晚間容易產(chǎn)生幻覺,導(dǎo)致譫妄發(fā)生。(4)術(shù)后疼痛:疼痛是對(duì)身體具有傷害性刺激的反應(yīng),疼痛持續(xù)可起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng),引起生理功能紊亂。(5)術(shù)后缺氧:術(shù)后低氧血癥、組織器官缺氧,造成各組織器官代償功能低下,缺氧時(shí)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放亦減少,導(dǎo)致腦功能受損。(6)術(shù)后睡眠狀態(tài):術(shù)后神經(jīng)功能障礙,特別是譫妄的發(fā)生率與睡眠功能紊亂相關(guān)。老年人對(duì)住院后的生活環(huán)境改變一時(shí)難以適應(yīng),再加上術(shù)后的各項(xiàng)治療、病房噪聲、燈光等影響均為引起譫妄的誘因。另外術(shù)后疼痛直接影響睡眠時(shí)間和質(zhì)量。生理因素:(1)年齡因素:老年人各項(xiàng)生理功能尤其大腦功能的退化及代償功能降低可能是一個(gè)重要原因。術(shù)后腦內(nèi)生化代謝、生理功能的嚴(yán)重紊亂是精神錯(cuò)亂的基礎(chǔ)。(2)基礎(chǔ)疾病:患者存在的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死與術(shù)后精神障礙有關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)-受體-生物學(xué)效應(yīng)學(xué)說:血腫腔鉆孔引流后顱內(nèi)壓明顯下降,腦組織移位,原有的壓力平衡被打斷,出現(xiàn)多巴胺、5-HT功能活動(dòng)的改變。

2.2 處理對(duì)策 加強(qiáng)圍手術(shù)期治療:(1)術(shù)前提高心理、生理應(yīng)激耐受力:讓他們了解與手術(shù)有關(guān)的知識(shí),從而提高患者對(duì)手術(shù)打擊的心理應(yīng)激耐受力;要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合,認(rèn)真做好術(shù)前檢查,全面了解各器官功能,營養(yǎng)、免疫狀況,根據(jù)身體狀況補(bǔ)充營養(yǎng)及多種維生素,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。積極治療合并疾病,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),使之控制在最安全的范圍,方可施行手術(shù)。(2)術(shù)后監(jiān)測(cè)氧飽和度,糾正低氧血癥:低氧血癥與術(shù)后譫妄有顯著相關(guān)性,并且是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子,給氧后癥狀即可有所改變。(3)術(shù)后觀察水電解質(zhì)及酸堿平衡:術(shù)后應(yīng)密切觀察切口滲血情況,引流液的量、性狀及性質(zhì),及時(shí)正確補(bǔ)充血容量,有計(jì)劃地安排輸液順序。關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,防止電解質(zhì)紊亂。(4)鎮(zhèn)靜藥使用:本組10例患者均使用了鎮(zhèn)靜劑,其中2例患者發(fā)生譫妄后立即給予地西泮10 mg癥狀逐漸緩解,6例患者發(fā)病突然,躁狂不安,數(shù)人無法控制其活動(dòng),立即給予復(fù)方氯丙嗪2m l肌內(nèi)注射,清醒后癥狀逐漸緩解。使用鎮(zhèn)靜劑過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓等生命體征,以及藥物不良反應(yīng)。白天盡量不使用鎮(zhèn)靜劑,夜間適當(dāng)使用,讓患者得到較好的休息。(5)疼痛處理:老年患者由于痛閾降低,故對(duì)疼痛的處理應(yīng)注重。同時(shí)重視非藥性鎮(zhèn)痛的作用,如采用安慰性語言、更換體位等。(6)防治并發(fā)癥:老年患者或多或少有基礎(chǔ)疾病,術(shù)后要特別防治肺部感染,胃出血等常見并發(fā)癥。

2.3 心理治療 要求護(hù)士態(tài)度和藹,關(guān)心和愛護(hù)老年患者,因人而異采取不同的心理護(hù)理措施,使老年人感到親切。根據(jù)病情安排其親人探視和陪伴;術(shù)前介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境;進(jìn)行各種治療、操作應(yīng)盡可能向患者解釋,以求得配合,減輕患者緊張情緒。

2.4 環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)后應(yīng)建立安靜舒適的病房環(huán)境,積極與家屬溝通取得配合,限制探視人員,合理安排護(hù)理操作,盡量集中進(jìn)行,最大限度保證患者的休息時(shí)間。

老年患者術(shù)后譫妄是多種原因引起的急性腦病綜合征,其病因或誘因常為多種因素。本組出現(xiàn)譫妄的12例患者使用地西泮10mg肌內(nèi)注射,多數(shù)患者可起到鎮(zhèn)靜作用,僅有6例特別躁狂,使用冬眠藥物維持鎮(zhèn)靜,24h后癥狀逐漸緩解。對(duì)于譫妄的處理應(yīng)預(yù)防為主,故圍手術(shù)期處理尤為重要,加強(qiáng)病情觀察、環(huán)境準(zhǔn)備、生活護(hù)理等可有效防止譫妄后并發(fā)癥的發(fā)生。生物學(xué)因素和心理社會(huì)因素在精神障礙發(fā)生發(fā)展過程中均起著重要作用,因此對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的精神障礙,可根據(jù)情況在早期及時(shí)采用抗精神病藥物治療、支持性心理治療、行為或認(rèn)知-行為治療,并配合適當(dāng)?shù)木C合性治療。

[1] 陳文彬,潘祥林主編.診斷學(xué)[M].第6版,2004:72.

[2] 江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].第2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004:123-126.

[3] 郝偉.精神病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 1-62.