趙顏俐

張西儉主任中醫(yī)師為重慶市“名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作”指導(dǎo)老師，學(xué)驗(yàn)俱豐。2009年7月，筆者隨師治療嚴(yán)重泛發(fā)性皮炎高齡女性患者1例，收效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者陳某，女84歲。以反復(fù)泛發(fā)全身紅斑、丘疹、瘙癢2年，加重半年，于2009年7月9日就診。既往有紅皮病史，因工作原因有數(shù)十年的化學(xué)藥品接觸史。查體：精神差，全身皮膚彌漫性潮紅，帶暗色。紅斑、丘疹?yuàn)A于大面積色素沉著中，皮膚粗糙、增厚，抓痕、血痂累累。自覺(jué)皮膚干燥如裂、瘙癢難忍。畏寒，盛夏仍著厚衣。脈郁弦滑數(shù)；舌質(zhì)紅苔薄白。診斷：風(fēng)瘙癢。辨證：風(fēng)毒郁于營(yíng)血，肺津衛(wèi)氣不足。治法：疏風(fēng)涼營(yíng)解毒，益氣養(yǎng)陰固表。藥用：北沙參30g，黃芪50g，金銀花50g，生地黃、水牛角各30g，桑葉、防風(fēng)、豨薟草、白鮮皮、黃柏、桃仁、紅花、當(dāng)歸、天花粉各15g，白蒺藜、蛇蛻各10g。每日1劑，水煎服。2009年7月20日二診：藥后皮膚粗糙程度減輕，仍脫屑、全身皮膚暗黑帶紅，抓痕累累。仍訴畏寒，皮膚瘙癢。脈略沉而細(xì)弦數(shù)，舌紅苔薄白。考慮肺津衛(wèi)陽(yáng)不足，風(fēng)毒郁于營(yíng)血，氣血運(yùn)行失暢。治法向前，加強(qiáng)通調(diào)氣機(jī)以疏邪達(dá)表。原方紅花改為藏紅花1g，以透邪解毒、開(kāi)通臟脈；另加制大黃6g，姜黃6g，僵蠶10g，炙麻黃10g，葛根15g。服法同前。2009年7月30日三診：全身皮膚顯著好轉(zhuǎn)，脫屑減少，皮膚轉(zhuǎn)平滑，鼻額部已顯正常膚色，僅下肢仍隱有潮紅斑。雖自覺(jué)畏寒，每夜需覆2床被，但熱汗淋漓，周身發(fā)臭。右脈細(xì)弦略滑，左脈仍感弦滑，均無(wú)數(shù)象，脈氣較前平靜。舌光紅。考慮陰虛之象愈益顯露，仍宗前法。前方加石斛30g，生地黃加量至50g，大黃減至4g。服法同前。2009年8月10日四診：藥后全身皮疹繼續(xù)好轉(zhuǎn)，面部已光潔。下肢瘀紅較上半身明顯，雙下肢輕度凹陷性水腫。服藥見(jiàn)瀉，仍夜間畏寒，需覆2床被，精神體力不足，喜臥床，胃納尚可。脈沉細(xì)弦滑，但亢勢(shì)減；舌紅絳而潤(rùn)。考慮風(fēng)毒瘀滯未盡，陰陽(yáng)兩虛。治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，祛風(fēng)涼血解毒。藥用：制附片5g（先煎），龜板30g（先煎），五味子10g，山茱萸肉、北沙參各30g，生地黃、黃芪、赤小豆各50g，金銀花、水牛角各30g，白鮮皮、防風(fēng)、豨薟草、澤瀉、黃柏、丹皮、紫草各 15g，蛇蛻 10g。2009年8月17日五診：全身皮膚繼續(xù)好轉(zhuǎn)，大部皮損皮痂已脫落，瘙癢、畏寒癥減。右脈沉細(xì)虛弦、滑數(shù)，左脈稍浮；舌紅絳而潤(rùn)。辨證：風(fēng)毒未盡，腎陰虧虛。治宜祛風(fēng)肅毒，培補(bǔ)腎陰。前方去附片，加巴戟天15g，杜仲15g，服法同前。2009年8月24日六診：全身皮損絕大部分已消退，無(wú)新發(fā)皮損，皮膚較光潔，稍感畏寒、氣短、納呆、思睡。脈沉細(xì)滑小數(shù)，脈力欠振；舌紅絳且布薄黃膩苔?？紤]脾腎陰陽(yáng)兩虛振復(fù)較遲緩，風(fēng)毒未盡。加強(qiáng)培補(bǔ)脾腎，兼肅風(fēng)毒。藥用：制附片9g，干姜10g，山茱萸肉50g，茯苓24g，薏苡仁30g，炙甘草10g，龜板、黃芪、金銀花各30g，黃柏、生地黃、茵陳蒿、白鮮皮、豨薟草，丹皮各15g，益智仁、廣木香各10g。服法同前。2009年8月31日七診：皮膚已趨光潤(rùn)，無(wú)新發(fā)皮損，畏寒、瘙癢不明顯，納食不振，體力較乏，大便溏，日行4次。脈沉細(xì)小數(shù)，舌紅苔薄白。辨證：風(fēng)毒已消，中氣下陷。治宜補(bǔ)氣升陽(yáng)，培補(bǔ)中焦。藥用：西洋參10g，黃芪、山藥、金銀花各30g，柴胡10g，葛根、生白術(shù)、枸杞、杜仲、大棗、白鮮皮、訶子各15g，當(dāng)歸、炙甘草、干姜各10g。服法同前。藥后間斷有復(fù)診，皮膚繼續(xù)好轉(zhuǎn)。隨訪2月，皮疹、瘙癢未見(jiàn)復(fù)發(fā)，臨床治愈。

2 按語(yǔ)

本例高齡患者，嚴(yán)重泛發(fā)性皮炎，病程2年，纏綿難愈。癥以膚癢劇烈、全身皮膚潮紅，紅斑、丘疹相間，皮膚粗燥、增厚等多形性改變?yōu)樘攸c(diǎn)。本病屬中醫(yī)“風(fēng)瘙癢”、“癢風(fēng)”范疇，病因?yàn)轱L(fēng)毒羈伏營(yíng)血，病位在肺、肝、腎，涉及脾?；颊吣昀夏I虧，本有氣血不足，兼之風(fēng)毒久羈，進(jìn)一步耗傷氣血。風(fēng)毒外發(fā)則皮膚潮紅、腫脹、起疹發(fā)斑；風(fēng)毒內(nèi)郁故瘙癢無(wú)度。皮毛為肺所主，肺津不足則皮膚失養(yǎng)、干燥如裂；肺氣不足則衛(wèi)外不固易致風(fēng)毒侵襲。肝主藏血，亦主風(fēng)，氣血不足、肝血虧虛則肝失所養(yǎng)，風(fēng)從內(nèi)生；風(fēng)盛則燥，肌膚不榮則粗糙增厚。風(fēng)毒為陽(yáng)邪，易于傷陰，但本例特殊之處在于風(fēng)毒苛烈，不僅耗陰，而且傷陽(yáng)。故患者在疾病演變過(guò)程中，脈象由郁弦滑數(shù)變?yōu)槌良?xì)而弦數(shù)、弦滑、小數(shù)、脈力欠振等虛實(shí)并見(jiàn)之狀，畏寒重，雖盛暑仍著厚衣、夜覆厚被，舌質(zhì)光紅但不干涸，病證呈現(xiàn)風(fēng)毒內(nèi)傷、虛實(shí)錯(cuò)雜、陰虧陽(yáng)虛并存的特點(diǎn)。故治以扶正祛風(fēng)、涼營(yíng)解毒，分階段輔以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺固表，培補(bǔ)脾腎、平調(diào)陰陽(yáng)。

在本例運(yùn)用扶正祛風(fēng)、涼營(yíng)解毒的治療中，張師除用自擬經(jīng)驗(yàn)方芪鮮飲（大劑量黃芪，白鮮皮）以扶正肅毒外，還擅長(zhǎng)運(yùn)用大劑量的北沙參、生地黃滋養(yǎng)肺腎之陰，加黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，故皮膚干裂、粗糙迅速得以改善。患者始終畏寒，用涼藥則易溏瀉；然著厚衣又身熱汗出，結(jié)合舌象提示陰陽(yáng)俱虛。在本例診治的中后期，當(dāng)陰陽(yáng)兩虛突現(xiàn)之時(shí)，果斷投用附子、干姜、巴戟天、杜仲、人參于養(yǎng)陰涼血疏風(fēng)肅毒諸味之中，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。張師注重脈象變化，擅長(zhǎng)運(yùn)用氣機(jī)理論辨治。本例脈象始終弦滑數(shù)，提示既有風(fēng)毒挾熱內(nèi)蘊(yùn)，又有氣郁不暢致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)。在二診、三診中借用升降散，通調(diào)氣機(jī)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)暢氣血，將調(diào)氣透邪之法運(yùn)用于祛風(fēng)肅毒法中，使患者積年之風(fēng)毒得以達(dá)表而解。以上均是本例診治特色。