馮淑怡，周艷華，崔海峰，孫明杰

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700）

腸易激綜合征（IBS）是胃腸道最常見(jiàn)的一種功能性疾病，它是1組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀異常持續(xù)或間歇發(fā)作，而又缺乏明顯形態(tài)學(xué)和生化異常改變的證候群，屬于中醫(yī)“泄瀉”、“腹痛”、“便秘”范疇。本文基于中醫(yī)理論，結(jié)合腦腸互動(dòng)與腸易激綜合征的最新研究進(jìn)展，從肝脾相關(guān)的角度，探討腸易激綜合征的病理機(jī)制及中醫(yī)藥研究思路。

1 肝脾相關(guān)與肝主疏泄

肝脾相關(guān)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容，近代張錫純?cè)谕晟葡热烁纹⒗碚摰幕A(chǔ)上，明確提出“肝脾者，相助為理之臟也”，二者的關(guān)系主要表現(xiàn)在生理上相互為用，病理上相互傳變。

在肝脾相關(guān)理論當(dāng)中，肝的疏泄功能是其中的重要一環(huán)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)氣血和津液運(yùn)行，使周身氣血調(diào)和、經(jīng)脈通利，臟腑功能調(diào)和。第1次提出“肝主疏泄”者為元·朱丹溪，但其在《格致余論》記載肝主疏泄僅指出肝對(duì)精液的疏泄作用，可稱(chēng)作狹義之疏泄。至明清時(shí)代，經(jīng)過(guò)諸醫(yī)家的臨床實(shí)踐，促進(jìn)了肝主疏泄的理論發(fā)展，擴(kuò)及到氣、血、津液等更為廣泛意義上的疏泄作用。

脾胃功能的維持有賴(lài)于脾胃氣機(jī)升降，脾胃氣機(jī)疏通暢達(dá)，脾升胃降之間協(xié)調(diào)，才能使飲食物的消化運(yùn)動(dòng)正常進(jìn)行，而脾胃的升降是全身氣機(jī)的一個(gè)組成部分。肝的疏泄功能正常，全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，有助于脾升胃降和二者之間的協(xié)調(diào)?？梢?jiàn)，肝的疏泄功能是脾胃氣機(jī)疏通暢達(dá)、脾升胃降的一個(gè)重要條件。肝之疏泄作用，既可疏泄脾土助其運(yùn)化水濕，又可疏利三焦，通調(diào)水道。反之，肝失疏泄則水濕內(nèi)停，困阻脾陽(yáng)，脾病生焉。

綜上所述，肝的疏泄功能是肝脾相關(guān)理論的重要有機(jī)組成。肝主疏泄在脾胃病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中起著重要作用，因此在脾胃病的診治過(guò)程中，把握并運(yùn)用好肝主疏泄這一理論至關(guān)重要。

2 肝主疏泄與腦-腸互動(dòng)

神經(jīng)胃腸病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道功能受自主神經(jīng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）的調(diào)控，ENS是一個(gè)分布于胃腸道的巨大網(wǎng)絡(luò)，包括感覺(jué)神經(jīng)元、中間神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)（包括興奮性和運(yùn)動(dòng)性）神經(jīng)元。ENS可自主調(diào)節(jié)、自我控制，不受大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和脊髓神經(jīng)元的直接控制，它可能含有傳遞自CNS至胃腸道的傳入神經(jīng)纖維和傳遞自胃腸道至CNS的傳出神經(jīng)纖維。近幾年，有人應(yīng)用正電子發(fā)射掃描或功能MRI研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者腸道痛覺(jué)感受與大腦皮層的區(qū)域活動(dòng)有關(guān)，為IBS腦腸相互作用提供了新的啟示和依據(jù)［1、2］。腦腸肽（braingutpeptide）是指存在于胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞、腸道神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的肽類(lèi)激素，目前已發(fā)現(xiàn)60余種，它們作為神經(jīng)肽或神經(jīng)內(nèi)分泌或神經(jīng)旁分泌物質(zhì)，調(diào)節(jié)著胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌、吸收等復(fù)雜功能。初步研究認(rèn)為，腦-腸互動(dòng)主要可通過(guò)CNS與 ENS分泌腦-腸肽來(lái)完成，但尚需進(jìn)一步研究闡明腦-腸肽分泌狀況以及其在CNS與ENS之間神經(jīng)傳導(dǎo)路徑。

中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體物質(zhì)與能量的產(chǎn)生有賴(lài)于脾胃的運(yùn)化功能，脾胃為氣血生化之源。但肝主疏泄調(diào)節(jié)氣機(jī)是脾胃正常升降的前提，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝在五行屬木，主升，主動(dòng)，人體臟腑的功能活動(dòng)需要賴(lài)肝氣的升發(fā)鼓動(dòng)。肝主疏泄，協(xié)調(diào)精神情志，協(xié)助脾胃運(yùn)化，促進(jìn)膽汁分泌；肝氣郁結(jié)除有精神情志異常外，常出現(xiàn)納呆、噯氣、腹脹、脘腹痛、腹瀉等消化道癥狀。其病理生理實(shí)質(zhì)又是否與胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)雙重分布的腦腸肽水平改變有關(guān)?陳澤奇等［3］采用放射免疫法測(cè)定了辨證屬肝氣郁結(jié)證的神經(jīng)衰弱、乳痛癥、慢性胃炎和膽囊炎等54例患者血漿 L-ENK、ANP含量顯著低于健康人，AVP含量顯著高于健康人。另一組研究顯示，肝郁患者血清胃泌素含量顯著低于健康對(duì)照組。有研究表明［4］，VIP升高可引起腹瀉，反之則引起便秘，作為抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)；NPY在參與小腸的水、電解質(zhì)吸收的同時(shí)，亦抑制腸道的運(yùn)動(dòng)功能；CCK使胃竇平滑肌收縮，對(duì)幽門(mén)、小腸、膽囊平滑肌細(xì)胞及盲腸的環(huán)行肌細(xì)胞也有收縮作用。由此可見(jiàn)，肝主疏泄功能的異?？梢鹕窠?jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂，這是因?yàn)楦沃魇栊构δ芎颓橹鞠嚓P(guān)、情志異常引起大腦皮層功能改變，進(jìn)而影響到腦腸肽含量的改變。凌江紅［5］在文章中指出，中醫(yī)肝主疏泄理論與西醫(yī)腦腸肽理論有著異曲同工、殊途同歸之路，均注重有機(jī)整體、相互關(guān)照。中醫(yī)“肝主疏泄”的功能在腦腸肽理論中起著決定性的作用，中醫(yī)的肝是機(jī)體調(diào)節(jié)腦腸肽的核心。

3 肝脾相關(guān)與腸易激綜合征

現(xiàn)代研究認(rèn)為，腸易激綜合征癥狀發(fā)作或加重均與情緒緊張有關(guān)，焦慮、抑郁、激動(dòng)、恐懼等情緒不安因素刺激機(jī)體，影響了植物神經(jīng)功能，從而引起結(jié)腸和小腸的運(yùn)動(dòng)功能改變及分泌功能的失調(diào)，這可以用腦腸軸的交互作用來(lái)解釋。從中醫(yī)辨證角度分析，該病與肝脾功能異常密切相關(guān)。脾虛、肝郁氣滯或飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素均可導(dǎo)致腸易激綜合征，初病者腸道癥狀突出，精神癥狀次之，以肝木克脾土為多；而久病者兩者并重，以肝郁脾虛、心神不寧為多。肝郁脾虛互為因果，共同參與腸易激綜合征疾病的發(fā)生發(fā)展。另外，肝的疏泄功能也體現(xiàn)在對(duì)精神情志的調(diào)節(jié)作用。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，心情舒暢，情志活動(dòng)正常；若肝氣的疏泄功能不及，肝氣郁結(jié)，可見(jiàn)心情抑郁不樂(lè)，稍受刺激即抑郁難解，或悲憂(yōu)善慮，患得患失；若肝氣郁而化火，或大怒傷肝，“怒則氣上”，肝氣上逆，肝的升泄太過(guò)，可見(jiàn)煩躁易怒、亢奮激動(dòng)的表現(xiàn)。因此，運(yùn)用肝脾相關(guān)理論對(duì)腸易激綜合征進(jìn)行辨證分型并指導(dǎo)臨床治療，對(duì)于改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量有著積極的意義。

4 肝脾相關(guān)與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

目前，關(guān)于腸易激綜合征的研究在中醫(yī)藥領(lǐng)域主要集中在不同中藥配方及針灸治療IBS，或圍繞IBS中醫(yī)證型進(jìn)行分析，部分對(duì)腦腸肽、腸道菌群進(jìn)行機(jī)理研究。在西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，大部分集中在對(duì)IBS發(fā)病機(jī)制和機(jī)理的研究，如胃腸道動(dòng)力、膽囊收縮功能、胃腸激素、腸黏膜超微結(jié)構(gòu)、屏障功能、黏膜一氧化氮、5一經(jīng)色胺、SERT基因多態(tài)性、腸道微生態(tài)、神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)失控分子機(jī)制以及對(duì)直腸感覺(jué)、腦功能成像、心理因素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、腦誘發(fā)電位等等研究。近年來(lái)，隨著神經(jīng)胃腸病學(xué)研究的發(fā)展，有越來(lái)越多的研究試圖從腦-腸互動(dòng)的高度，把上述不同因素整合起來(lái)，從更深的層次去揭示IBS的病因和發(fā)病機(jī)制［6］。這一點(diǎn)與中醫(yī)的肝脾關(guān)系有相似之處。研究可以從兩個(gè)方面著手，一方面針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可采用功能性腦影像技術(shù)，如正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（PET）或功能磁共振顯像（fMRI）技術(shù)觀察腸易激綜合征患者或模型動(dòng)物與疼痛和情感處理有關(guān)的中樞激活和（或）中樞減活區(qū)域與健康人或正常動(dòng)物組是否有不同；另一方面可針對(duì)胃腸系統(tǒng)，觀察腸道的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，一些激素和介質(zhì)如5-羥色胺、P物質(zhì)、膽囊收縮素（CCK）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRF）、血管活性腸肽等對(duì)腸道功能的作用以及在腸易激綜合征中的變化。由于胃腸激素和其他化學(xué)信使與全胃腸動(dòng)力都有關(guān)系，且對(duì)胃腸道不同部位的作用尚有差異。有關(guān)胃腸激素與IBS胃腸運(yùn)動(dòng)生理及病理的相關(guān)研究，有待進(jìn)一步探討。近年來(lái)，胃腸激素的細(xì)胞和分子生物學(xué)研究有了較大進(jìn)展，已深入到基因水平，包括激素受體、受體信息傳遞、胃腸激素或受體基因的分子克隆、基因表達(dá)的調(diào)控等，這些進(jìn)展為胃腸激素的研究提供了更廣闊的前景。有望在今后臨床實(shí)驗(yàn)診斷中，它們可作為IBS參考性的診斷標(biāo)志，并將其作為胃腸運(yùn)動(dòng)激動(dòng)劑或拮抗劑逐步運(yùn)用于臨床，提高 IBS診療水平［7］。

總之，應(yīng)用中醫(yī)肝脾相關(guān)理論，結(jié)合腦腸軸的交互作用，用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)手段闡明腸易激綜合征肝郁脾虛等證的本質(zhì)，對(duì)于腸易激綜合征的機(jī)理研究具有積極的意義。

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［4］霍清萍.從腸易激綜合征腦腸軸學(xué)說(shuō)談肝郁脾虛病理機(jī)制［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2005，13（5）：318-320.

［5］凌江紅.肝主疏泄與腦腸肽的相關(guān)性［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2003，11（4）：233-234.

［6］胡品津.從腦腸互動(dòng)的高度認(rèn)識(shí)腸易激綜合征［J］.中華消化雜志，2003，23（5）：261-262.

［7］韓煒，李君曼.腸易激綜合征發(fā)病的內(nèi)分泌機(jī)制［J］.臨床薈萃，2000，16（15）：761-762.

△通訊作者：孫明杰，東直門(mén)內(nèi)南小街16號(hào)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，郵編：100700，Tel：64014411-3330。