王棟梅

河南焦作市第二人民醫(yī)院 焦作 454000

老年腦卒中患者病后因吞咽障礙等原因不能自行正常進(jìn)食,自身消耗過大,免疫力下降,缺乏充分的營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致代謝失衡,組織修復(fù)障礙,影響患者恢復(fù),臨床實(shí)踐認(rèn)為,只要腸道有功能,應(yīng)首先實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),越早越好。所以實(shí)施經(jīng)鼻胃管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(下稱鼻飼飲食)是促進(jìn)康復(fù)的重要措施,但會(huì)出現(xiàn)腸道反應(yīng)、代謝異常、機(jī)械性并發(fā)癥等一系列相關(guān)并發(fā)癥。為了提高護(hù)理質(zhì)量,減少鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生,增加家屬的參與意識(shí),保證出院后鼻飼護(hù)理的正常進(jìn)行。我科在對(duì)老年腦卒中吞咽障礙患者予以鼻飼時(shí),鼓勵(lì)家屬共同參與制訂護(hù)理措施,取得很好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)作為吞咽障礙的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[1],讓患者取端坐位,5 s內(nèi)將30 ml溫水一次順利咽下,無嗆咳為Ⅰ級(jí);5 s以上分2次將30 ml溫水順利咽下,無嗆咳為Ⅱ級(jí);5～10 s內(nèi)將30 ml溫水一次順利咽下,但有嗆咳為Ⅲ級(jí);5 s以上分2次以上將30 ml溫水咽下,有嗆咳,為Ⅳ級(jí);嗆咳多次發(fā)生,10 s內(nèi)全量咽下困難為Ⅴ級(jí)。選用我老年病科腦卒中患者60例,男42例,女18例,平均年齡67.5歲,均符合Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組29例,觀察組31例。2組患者性別、年齡、病情、治療方式、營(yíng)養(yǎng)狀況等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組均采用注射器間斷鼻飼法,每次鼻飼液＜200 ml,間隔＞2h。常規(guī)每4～8 h抽胃內(nèi)殘余液,如容量為前1 h輸注量的2倍以上,表示有胃潴留,應(yīng)停止胃內(nèi)輸注。對(duì)家屬均進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的宣教(包括鼻飼的目的、方法、注意事項(xiàng)、營(yíng)養(yǎng)液的配制及保存、鼻飼過程胃腸道反應(yīng)的預(yù)防、機(jī)械性并發(fā)癥的預(yù)防及評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況方法與手段),隨時(shí)強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的宣教,并指導(dǎo)、教授各種器具的應(yīng)用及鼻飼的具體方法。對(duì)照組鼻飼護(hù)理:患者住院期間的鼻飼在護(hù)士操作的基礎(chǔ)上,先由護(hù)士示范操作,講解鼻飼要領(lǐng)、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的觀察和預(yù)防,再要求家屬參與并演示。內(nèi)容包括:(1)根據(jù)患者的具體情況和家屬共同制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,給予科學(xué)的飲食指導(dǎo)。(2)家屬能識(shí)別機(jī)械性并發(fā)癥,掌握預(yù)防胃腸道反應(yīng)、代謝異常的知識(shí),避免營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2組患者鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 2組患者鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 家屬參與型護(hù)理方法

3.1 共同制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,給予科學(xué)的飲食指導(dǎo)根據(jù)患者的具體情況和家屬共同制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃配制飲食?；颊邽楦啐g,原則上以清淡、易消化、粗纖維飲食為主,給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì),結(jié)合患者平時(shí)的飲食習(xí)慣,選擇符合患者口味的食物,保證營(yíng)養(yǎng)供給。鼻飼患者需要一個(gè)適應(yīng)過程,應(yīng)掌握好鼻飼量及間隔時(shí)間,鼻飼飲食從少量、清淡開始,以后逐漸增多,首先給予清流質(zhì)、米湯或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,以后根據(jù)患者消化吸收情況逐漸添加魚湯、混合奶、雞蛋羹、瘦肉末、果汁、蔬菜汁等高熱量、高維生素、富含礦物質(zhì)飲食,從而保證機(jī)體水、電解質(zhì)及時(shí)補(bǔ)充,防止?fàn)I養(yǎng)失衡。

3.2 教會(huì)患者掌握一般鼻飼護(hù)理操作原則 (1)鼻飼操作前注意個(gè)人衛(wèi)生,保持各種用品的清潔,減少鼻飼液污染的機(jī)會(huì),鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用,不食用過夜的鼻飼液,鼻飼液溫度40℃左右,不選擇刺激性食物,以免發(fā)生腹瀉。(2)防止口腔感染,做好口腔護(hù)理,每日用生理鹽水棉球行口腔護(hù)理2次,如有口腔感染應(yīng)選擇性使用口腔護(hù)理液。經(jīng)護(hù)理培訓(xùn)后,家屬均能熟練掌握口腔護(hù)理的方法。(3)每次鼻飼前測(cè)量胃管在體外的長(zhǎng)度,檢查管道是否脫落,是否滑入口腔中,證實(shí)在胃內(nèi)方可注食。(4)每次鼻飼前后均用約30 ml溫開水沖洗胃管,以防胃管中食物殘留堵塞胃管。(5)做好患者鼻腔護(hù)理,每日鹽水棉簽清潔濕潤(rùn)鼻腔,鼻黏膜干燥者可點(diǎn)滴少許石蠟油。(6)胃管每月更換一次,并從另一側(cè)鼻孔插入。

3.3 家屬能掌握預(yù)防胃腸道反應(yīng)、機(jī)械性并發(fā)癥、代謝異常的知識(shí) 教會(huì)患者家屬識(shí)別各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),可采取初步的護(hù)理措施解決:(1)鼻飼期間應(yīng)妥善固定鼻胃管,家屬需每天檢查胃管長(zhǎng)度及固定是否良好,如有松脫現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換膠布,以預(yù)防脫管[2]。不配合的患者應(yīng)用約束帶固定雙手,使用時(shí)放置襯墊,松緊適宜,定時(shí)放松,并給予局部按摩,促進(jìn)血液循環(huán),同時(shí)保持肢體功能位。(2)對(duì)于長(zhǎng)期鼻飼的患者可出現(xiàn)腹瀉、便秘、胃潴留、食物反流等胃腸道并發(fā)癥,如每次注入營(yíng)養(yǎng)液前,應(yīng)先抽吸胃液,以了解胃內(nèi)潴留情況,若殘留量＞100 ml,提示有潴留,需延長(zhǎng)注入間隔時(shí)間或減慢注入速度,加服胃動(dòng)力藥。同時(shí)可以調(diào)整鼻飼方法來減輕或緩解臨床癥狀,如便秘時(shí)注意保持肛門周圍皮膚的清潔干燥,防止皮膚潰爛。預(yù)防胃潴留的有效方法是鼻飼時(shí)少量多餐[3]。食物反流不僅影響營(yíng)養(yǎng)供給,還可造成吸入性肺炎,甚至窒息。有留置氣管套管者,鼻飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)的痰液,以免鼻飼后吸痰導(dǎo)致患者嗆咳憋氣,增高腸內(nèi)壓引起反流;鼻飼時(shí)和鼻飼后取半臥或半坐臥位,鼻飼后保持此體位30 min,防止食物反流;昏迷病人因腸蠕動(dòng)減弱,消化液分泌減少,鼻飼應(yīng)緩慢,從小劑量、低濃度循序進(jìn)行;老年病人由于消化器官退行性改變,出現(xiàn)消化功能下降,肌肉松弛等[4],也容易出現(xiàn)反流,因此,灌注速度應(yīng)緩慢。一旦出現(xiàn)反流,應(yīng)盡快吸凈氣道及口鼻腔內(nèi)反流物,同時(shí)暫停鼻飼,取右側(cè)臥位,頭部放低,并抽吸胃內(nèi)容物,以免造成嚴(yán)重后果。

4 討論

家屬參與型鼻飼護(hù)理有利于降低鼻飼患者胃腸道并發(fā)癥,有效防止并發(fā)癥,是胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成敗之一[5]。護(hù)士的責(zé)任是幫助患者實(shí)現(xiàn)健康而不是替代,護(hù)理的最終目的是實(shí)現(xiàn)患者的自我護(hù)理[6]。此護(hù)理形式調(diào)動(dòng)了家庭人員的積極性,增強(qiáng)了家屬鼻飼護(hù)理的理論和實(shí)際操作能力,是他們更加全面地了解腦卒中吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí),進(jìn)一步提高了鼻飼護(hù)理質(zhì)量,為出院后提供了可連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理照顧的基礎(chǔ),從而減少護(hù)理并發(fā)癥,同時(shí)也減輕了家屬的焦慮情緒。更拉近了患者和護(hù)理人員之間的距離,增加了患者和家屬對(duì)護(hù)理人員的理解和支持,減少了護(hù)理糾紛的發(fā)生。

[1] 杜爽,侯曉群,李君.腦卒中后吞咽困難的臨床觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2003,9(4):265.

[2] 劉梅枝.腦卒中患者鼻飼常見問題的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(10):94.

[3] 趙曉輝,劉曉聯(lián),門書展,等.老年臥床病人鼻飼并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,31(6):517.

[4] 徐燕,丁梅華.預(yù)防老年鼻飼病人食物反流方法的探討[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(4):117.

[5] 郭紅衛(wèi).營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:193.

[6] Roach KG,Woods HB.Implementing cooperative care on anacute care medical unit[J].Clin Nurs Spec,1993,7(1):26.