王樹全，劉蓉輝

(1.河北省承德縣醫(yī)院CT科 067400.2.河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，石家莊 050051)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引發(fā)肺栓塞的重要原因之一，90%以上的肺栓塞患者的栓子來自下肢及盆腔深靜脈，及時(shí)診斷、治療下肢DVT能顯著降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率。多層螺旋CT直接靜脈造影術(shù)(multislice spiral CT venography，MSC TV)方便、快捷、無創(chuàng)，能獲得直觀、立體的容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)圖像，倍受廣大醫(yī)生的歡迎。本研究應(yīng)用MSC TV與順行性下肢靜脈造影(digtalsubtraction angiography，DSA)、超聲檢查進(jìn)行對(duì)照，探討MSCTV對(duì)下肢DV T的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年5月至2009年8月本院對(duì)臨床懷疑DVT行MSCTV檢查的患者53例。男 35例，女18例，年齡16～78歲，平均(56.0±15.39)歲。其中下肢腫脹、疼痛 38例;胸痛、呼吸困難15例。53例患者均行下肢多普勒超聲檢查，其中33例行DSA檢查。本組病例診斷明確后，35例放置下腔靜脈濾器(其中28例行下肢深靜脈逆行造影，溶栓，取栓)，14例保守抗凝治療，4例未見血栓。

1.2 方法 采用GE BrightSpeed 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù):掃描類型為螺旋，掃描速度 0.5秒/圈，探測器配置16 mm×1.25 mm，層厚 1.25 mm，螺距 1.375∶1，床速每圈 27.5 mm，掃描視野50 cm。掃描條件:電壓120 k V，電流220～300 m A?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，雙側(cè)足踝部結(jié)扎止血帶，掃描范圍自下腔靜脈遠(yuǎn)端至足踝部，對(duì)比劑(碘海醇，30 g/L)60 mL與生理鹽水按1∶4比例稀釋，由兩臺(tái)高壓注射器經(jīng)足背部靜脈同時(shí)注入，注射速度為2 m L/s，雙側(cè)下肢分別注射 150 m L，預(yù)設(shè)2次相同參數(shù)的掃描，時(shí)間間隔為設(shè)備允許的最短間隔，方向自足側(cè)向頭側(cè)，范圍從踝部至下腔靜脈遠(yuǎn)端，注射開始后30 s啟動(dòng)掃描。2次掃描數(shù)據(jù)分別在工作站行VR、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)處理。

2 結(jié) 果

圖像均顯示良好，以VR、MIP最佳。在分析重建圖像時(shí)結(jié)合原始薄層軸位圖像排除假陽性結(jié)果。血栓主要表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)造影劑充盈缺損、靜脈節(jié)段性不強(qiáng)化、血管的完全閉塞以及閉塞血管周圍側(cè)支循環(huán)的開放。肢體軟組織增厚等。為方便結(jié)果分析，將下肢深靜脈分成4個(gè)節(jié)段來讀片:髂總及髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、小腿靜脈。本組病例髂總及髂外靜脈血栓8例，均為左側(cè)，伴側(cè)支循環(huán)開放6例，左髂靜脈近段受壓狹窄6例;股靜脈血栓10例，右側(cè)3例，左側(cè)7例，其中不完全閉塞7例，完全閉塞3例;腘靜脈血栓6例，右側(cè)2例，左側(cè)4例;小腿靜脈血栓9例，右側(cè) 4例，左側(cè)5例，周圍可見大量側(cè)支循環(huán)靜脈血管;單側(cè)多發(fā)血栓7例;雙側(cè)多發(fā)血栓9例，4例未見血栓。彩色多普勒超聲(超聲)檢查髂總及髂外靜脈血栓8例，顯示4例，未發(fā)現(xiàn)4例，小腿靜脈血栓9例，顯示 4例，未發(fā)現(xiàn)5例，雙側(cè)多發(fā)血栓9例，顯示 7例，未完全檢出2例，其他病例與MSCTV結(jié)果一致。DSA檢查33例，髂總及髂外靜脈血栓6例，顯示4例，顯示不清2例。小腿靜脈血栓7例，顯示5例，未發(fā)現(xiàn)2例，雙側(cè)多發(fā)血栓 7例，顯示3例，未完全檢出4例，其他病例與MSC TV結(jié)果一致。

3 討 論

3.1 影像學(xué)方法比較 傳統(tǒng)的靜脈血管造影被認(rèn)為是診斷下肢DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，其方法包括DSA、逆行性深靜脈造影、經(jīng)皮腘靜脈穿刺深靜脈造影。DSA需要嫻熟的造影技術(shù)和閱片能力，髂總靜脈和髂外靜脈顯示不清，難以評(píng)價(jià)血栓形成近端狹窄或阻塞的原因，逆行性深靜脈造影沒有下腔靜脈濾器的保護(hù)，髂靜脈、股靜脈血栓形成的患者禁忌檢查，經(jīng)皮腘靜脈穿刺深靜脈造影可彌補(bǔ)上述造影的不足[2]。DSA圖像清晰，細(xì)小血管分辨率高，能動(dòng)態(tài)觀察血管形態(tài)改變，但有學(xué)者指出，5%病例因?qū)Ρ葎┎煌耆溆略\斷不明確，10%病例因操作者經(jīng)驗(yàn)差異性而致診斷結(jié)果不一致。同時(shí)DSA為有創(chuàng)檢查，易發(fā)生并發(fā)癥，有一定比例的失敗率，且費(fèi)用昂貴，目前已逐漸被彩色多普勒超聲所代替[3]。超聲作為無創(chuàng)診斷DVT有很高的特異性[4]，其以安全、無創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)受到廣大臨床醫(yī)師的歡迎，其對(duì)近端DVT的敏感性為97%，遠(yuǎn)端DVT的敏感性則為73%，特異性為 96%[5]。超聲能顯示管壁形態(tài)，提供血流信息，能清晰顯示股靜脈、腘靜脈的栓子，但無法全面直觀地顯示病變的范圍，具有一定的局限性[6]，尤其是髂靜脈血栓的范圍，其位置較深時(shí)至少有20%的病例不能清晰顯示，小腿靜脈細(xì)小，其血栓也很難顯示。另外超聲受操作者熟練程度、探頭壓力、聲束方向等影響很大，使結(jié)果的準(zhǔn)確性也大大降低。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，M RA)雖然無創(chuàng)，受操作者因素影響小，可清晰顯示靜脈形態(tài)，但圖像空間分辨率略差，且檢查費(fèi)用昂貴，很難在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

MSCTV是一種新的診斷下肢DVT的技術(shù)，它與傳統(tǒng)的靜脈造影術(shù)、超聲比較，更能準(zhǔn)確、直觀、立體的顯示血管及病變，文獻(xiàn)報(bào)道，MSCTV檢出血栓的準(zhǔn)確率為94%～100%[7]。MSCTV操作簡單、無創(chuàng)，經(jīng)足背靜脈注入對(duì)比劑，掌握好掃描時(shí)機(jī)，即可獲得完美的血管圖像信息。MSCTV應(yīng)用的對(duì)比劑濃度低，劑量小，因此不良反應(yīng)較DSA小。MSCTV的VR圖像空間解剖關(guān)系明確，能從各個(gè)角度清晰顯示血管形態(tài)，血栓的部位、形態(tài)、范圍以及靜脈血管的閉塞及周圍側(cè)支循環(huán)的開放可為臨床制訂手術(shù)方案提供依據(jù)[8]。MSCTV能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血栓形成近端狹窄或阻塞的原因。不足之處在于M SC TV可見對(duì)比劑邊流形成的假陽性，應(yīng)注意識(shí)別。作者的經(jīng)驗(yàn)是受重力作用高濃度的對(duì)比劑在軸位圖像上可形成一液平，靜脈血位于其上方。

3.2 MSCTV的技術(shù)優(yōu)勢 應(yīng)用16層螺旋C T行直接下肢靜脈造影，具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)雙側(cè)足背靜脈同時(shí)注射造影劑。(2)雙側(cè)下肢靜脈同時(shí)成像，有利于健側(cè)下肢與患側(cè)下肢的靜脈血管進(jìn)行比較，如果雙側(cè)下肢靜脈同時(shí)都有血栓，一次檢查就能發(fā)現(xiàn)。(3)重復(fù)2次相同參數(shù)的掃描，兩組掃描數(shù)據(jù)分別重建VR、M IP、MPR圖像進(jìn)行比較，對(duì)結(jié)果的判斷更準(zhǔn)確。血栓在2次掃描重建圖像上位置和形態(tài)不變，對(duì)比劑邊流及其與靜脈血混合不均形成的假性充盈缺損、位置和形態(tài)可有變化，兩次掃描均不顯影的深靜脈診斷為血栓導(dǎo)致閉塞結(jié)果更準(zhǔn)確。(4)掃描快，范圍廣，后處理功能強(qiáng)大，可以多角度、多方位顯示病變的部位、范圍及側(cè)支循環(huán)的情況[9]。(5)能評(píng)價(jià)下腔靜脈濾器植入術(shù)后或靜脈取栓術(shù)后血管通暢性，并與術(shù)前對(duì)比。Baldt等[10]報(bào)道，MSCTV對(duì)下肢DVT檢出的敏感性和特異性分別為100%、97%。本研究也證實(shí)，MSCTV能清晰地顯示下肢DVT的位置及范圍，比DSA和超聲準(zhǔn)確性更高，本研究MSCTV的敏感性為100%，特異性為96%。

3.3 MSCTV的臨床應(yīng)用價(jià)值 MSC TV的VR圖像空間解剖關(guān)系明確，能從各個(gè)角度清晰顯示血管形態(tài)、血栓的部位等，還可顯示靜脈阻塞原因。MSC TV可鑒別急、慢性血栓，靜脈內(nèi)中心性充盈缺損是急性DV T的特征，附壁性充盈缺損是慢性DVT的特征[11]。血液倒流性靜脈病變重建圖像上可見靜脈曲張，而無血栓形成征象。MSCTV比傳統(tǒng)的DSA更能清晰顯示盆腔靜脈血栓，比超聲更能清晰顯示髂靜脈及小腿靜脈血栓，MSCTV方便、快捷、無創(chuàng)，對(duì)下肢DV T顯示直觀、立體，敏感性、特異性均很高，臨床醫(yī)生歡迎，患者易接受，因此MSCTV可作為診斷下肢DVT的首選方法。

[1]Line BR.Pathophysiogy and diagnosis of deep venous thrombosis[J].Semi Nucl Med ，2001 ，31(2):90.

[2]張金文，張建國，張杰，等.下肢靜脈造影的臨床應(yīng)用[J].臨床薈萃，2003，18(14):839.

[3]Thomas SM ，Goodacre SW，Sampson FC，et al.Diagnostic value of CT for deep vein thrombosis:results ofa systematic review and meta-analysis[J].Clin Radiol，2008，63(3):299.

[4]林云.18例下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷[J].重慶醫(yī)學(xué) ，2005 ，34(6):923.

[5]宋志成，楊四清.C T血管造影后深靜脈掃描對(duì)深靜脈血栓的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2005，20(10):917.

[6]李珊珊.多層螺旋CT對(duì)下肢血管病變的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2005，6(1):47.

[7]吳剛，顧建平，王書智，等.多層螺旋CT血管成像與DSA對(duì)照診斷下肢靜脈阻塞性病變[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17(1):29.

[8]Savastano S ，Teso S ，CorràS ，et al.Multislice C T angiography of the celiac and superior mesenteric arteries:comparison with arteriographic findings[J].Radiol Med(T orino)，2002，103(5-6):456.

[9]魏巍巍，劉翠紅，許維亮，等.16層螺旋CT在下肢動(dòng)脈閉塞性疾病中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5(2):110.

[10]Baldt MM，Zontsich T，Stumpflen A，et al.Deep venous thrombosis of the low er extremity:efficacy of spiral CT venography compared with conventional venography in diagnosis[J].Radiology，1996，200(2):423.

[11]Stehling MK ，Rosen MP ，Weintraub J，et al.Spiral CT venography of the low er extremity[J].AJR，1994，163(2):451.