凍軍亭 李全喜

綜合治療腰椎間盤突出癥合并馬尾神經損傷

凍軍亭 李全喜

腰椎間盤突出癥；馬尾神經損傷；綜合治療

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨傷科常見病、多發(fā)病，合并馬尾神經損傷臨床上也不少見，如果治療不及時，可殘留不同程度的括約肌或下肢功能障礙。筆者自2001～2008年采用綜合治療該病53例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例，男36例，女17例；年齡21～63歲，平均35.6歲；病程1周～3年，平均11個月；急性腰椎間盤突出癥31例，慢性腰椎間盤突出癥22例。所有病例均行CT或MRI檢查確診。其中L3～4節(jié)段突出4例、L4～5節(jié)段突出28例、L5～S1節(jié)段突出19例、L4～5及L5S1節(jié)段2例。中央型突出33例、偏中央型20例。突出范圍占椎管橫斷面積30%～60%，平均50%以上。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組53例，腰部疼痛者47例、伴單側腿痛38例、雙側腿痛15例、鞍區(qū)皮膚麻木33例、括約肌功能障礙者8例、下肢皮膚感覺減退或消失者26例、單側小腿肌力下降者34例、雙側小腿肌力下降者19例。直腿抬高試驗均陽性，拉氏征陽性16例。

1.3 評分標準 參照上海第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院修正的Frankel評分法[1]。劇烈疼痛，感覺、運動及括約肌功能正常者4分；有輕度感覺減退，肌力4～5級，無括約肌功能障礙者3分；感覺減退，肌力3級，有輕度括約肌功能障礙者2分；感覺減退，肌力0～2級，同時有明顯括約肌障礙者1分；感覺、運動功能完全喪失，有嚴重括約肌功能障礙者0分。本組評分0分2例，1～2分33例，3～4分18例。

1.4 療效評定標準 參照日本NakanoN標準[2]制定。優(yōu)：疼痛及麻木消失，括約肌及下肢功能恢復正常，能正常生活和工作。良：疼痛及麻木消失，括約肌功能明顯恢復，但仍有異常感，下肢肌力大部分恢復，工作生活基本正常?？桑禾弁疵黠@緩解，鞍區(qū)及下肢仍有麻木，括約肌功能及下肢肌力部分恢復，行走仍有困難或步態(tài)異常，生活尚可自理。差：與治療前相比無明顯的變化或加重。

1.5 治療方法

1.5.1 手術治療 根據(jù)椎間盤突出情況，選擇椎板間隙開窗、半椎板切除、椎間盤髓核摘除及神經根管擴大術。采用硬膜外麻醉，患者俯臥于腰橋上，后正中切口，暴露椎板間隙，準確定位。咬除突出椎間隙上下位部分椎板，進行開窗。探查椎間盤突出情況，摘除髓核及纖維環(huán)等突出組織。常規(guī)擴大側隱窩，充分松解神經根。生理鹽水沖洗手術野，留置引流管。術后常規(guī)應用抗生素5d，48h內拔除引流管。

1.5.2 中藥治療 自擬活血通絡、理氣化瘀方：生黃芪20g、當歸12g、三棱10g、莪術10g、川芎10g、乳香4g、沒藥4g、丹參12g、地龍10g、枳殼10g、地鱉蟲10g、青皮10g、狗脊10g、桑寄生20g、尋骨風10g、杜仲10g、牛膝12g、澤蘭12g、路路通10g。每日一劑，水煎分2次服，10日為1個療程。術后3日開始服用。

1.5.3 西藥治療 甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次。維生素B1片20mg,每日3次，10日為1個療程。術后當日開始服用。

1.5.4 運動治療 術后當日即可進行股四頭肌及小腿肌肉的收縮練習。手術切口愈合后，盡早開始臥位腰背肌和腹肌鍛煉。采用“拱橋式”、“飛燕式”等方法，每個動作重復10～15次，次數(shù)由少到多，循序漸進。

2 結果

本組53例均得到隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.6年。按上述評定標準，優(yōu)32例、良11例、可6例、差4例。優(yōu)良率81.1%，總有效率94.3%。

3 討論

腰椎間盤突出癥突出的髓核和纖維環(huán)壓迫硬膜囊致馬尾神經損傷，而神經根本身不具有外周神經那樣的結締組織保護鞘，所以對壓迫特別敏感。壓迫可造成神經根微靜脈淤血，代謝產物在神經組織內聚集而致痛。另外，壓迫也損害了神經血液供應，引起神經的營養(yǎng)和功能障礙。髓核破裂所溢出的降解產物如磷脂酶A2對神經產生化學性刺激，也是造成神經損傷的原因之一[3]。急性發(fā)病者，突出物游離于椎管內，對馬尾神經還有一瞬間的撞擊力，使神經充血，水腫更為明顯，進而影響正常的腦脊液循環(huán)，使神經營養(yǎng)大部分喪失。即使臥床休息，應用消炎、消腫、脫水類藥物或牽引及早期手術減壓后仍有一段時間內正常腦脊液循環(huán)不能建立，是導致急性馬尾神經損傷療效差的一種原因[4]。

通過研究以上發(fā)病機制筆者認為，首先進行手術解除壓迫，時間越早效果越好，本組81.1%的優(yōu)良病例，都是確診1個月內進行手術，而4例效果差的病例均在半年以上進行的手術。術前評分可以估計預后，療效優(yōu)的32例術前評分3～4分18例、2分14例；療效差的4例術前評分為1分或0分。術后口服中藥活血化瘀、理氣通絡，可在一定程度上加快受壓神經的微靜脈及毛細血管血流，糾正局部血液淤滯，改善受壓神經的血液供應，促進代謝產物排泄。配合營養(yǎng)神經類的西藥口服，可以加速神經傳遞功能的恢復。運動療法對本病有良好的防治作用。因為本病患者常存在腰背肌及腹肌的肌力減弱，影響了腰椎的穩(wěn)定性。通過運動鍛煉，增強了腰背肌及腹肌的力量，使兩者保持平衡，有利于腰椎穩(wěn)定和維持腰椎良好的姿勢，起到預防復發(fā)的作用。

總之，腰椎間盤突出癥合并馬尾神經損傷早診斷早治療，是獲得良好預后的關鍵。選用手術、中藥、西藥及運動療法綜合治療，不失為一種科學合理的治療措施，對神經損傷的恢復大有幫助。由于本組病例有限，有待于進一步觀察總結。

[1]賈連順,李宗順.現(xiàn)代腰椎外科學[M].上海:上海遠東出版社,1995:224.

[2]Nakano N,Nakano T.Surgical technique of anterior extroperitoneal Lumbarl disc hermiation[J].Oeration 1987,41:1.

[3]呂剛,王量鐸.疼痛與神經損傷[J].中華骨科雜志,1996,16(3):182.

[4]張鳳山,陳仲強,張魯,等.腰椎間盤突出癥合并馬尾神經損傷的分型及預后[J].中國脊柱脊髓雜志,1997,7(2):50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.109

462400 河南省舞陽縣人民醫(yī)院 （凍軍亭 李全喜）