眼周部年輕化手術的選擇

王淑娟 張杏 劉滔 王俊杰

隨著年齡的增長,面部皮膚逐漸松弛,在眼睛周圍表現為眉毛下垂,雙眼上瞼皮膚不同程度的松弛下垂,嚴重者呈現三角眼型,甚至出現視物障礙,雙眼角皺紋,俗稱魚尾紋,下眼袋形成,自 2003年 5月至 2008年 5月對 102例求美者進行眼睛周圍的年輕化手術,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 102例,男 11例,女 91例;年齡 28～71歲;眉上提術 16例,切除上瞼松弛皮膚 32例,單純眼袋切除術26例,重瞼術與眼袋手術同時進行者 15例,單純 A型肉毒毒素注射 13例。

1.2 手術方法

1.2.1 對于眼瞼松弛、額部皺紋、魚尾紋較重又兼有全眉文刺不良者,可行雙側全眉切除。對于眉頭顏色形態(tài)尚可,可保留部分眉頭。切除皮膚從眉頭到眉峰逐漸加寬。切除量為 8～20mm,眉尾漸縮窄,并適當延長,以消除魚尾紋,切口線在眉的邊緣,設計原則以盡量保留眉毛,同時考慮年齡和臉型。手術步驟:①2%利多卡因局部浸潤麻醉,按設計切口切開皮膚、皮下及眼輪匝肌纖維,去除不良文眉及多余梭形皮膚組織,向深部稍做分離尋找到眉下脂肪墊,將脂肪墊筋膜向上牽拉,并用3-0縫合線固定于額骨骨膜上。②眉間皺紋者在眉間皮下剝離,顯露皺眉肌,剝離皺眉肌起點額骨鼻突部及降眉肌起點上頜骨鼻突部骨膜,剪斷皺眉肌的肌纖維,對于降眉肌、眉間降肌位置淺表,用剝離子剝離上頜骨鼻突部骨膜。③對于額部皺紋可在分離區(qū)域腫脹麻醉,或眶上神經阻滯麻醉,在眉上切口全層切開深達肌層,在額部的近面中線區(qū)域沿帽狀腱膜下分離達發(fā)際、切斷近面中線區(qū)域部分額肌,注意保護眶上血管神經束。④顳部皺紋者在眼輪匝肌深面向外剝離,切至顳深筋膜淺面,在深筋膜表面向下縱向分離達顳上緣,同時進入眶骨骨膜,向外剝開眶韌帶并完全剝離眼輪匝肌外側眶部,將眼輪匝肌上提分別固定于顳深筋膜及額骨骨膜上[1]。

1.2.2 去除上瞼部分皮膚及重瞼成形術的設計。首先確定去除上瞼皮膚的寬度。重瞼線位于瞼緣上 6～8mm處,為去除皮膚的下緣,然后用鑷子自重瞼線向上夾持上瞼皮膚,在重瞼部位夾合鑷子,確定去除皮膚的上緣[2]。于眼瞼閉合狀態(tài)下挾住多余的皮膚時可使瞼裂打開 1～2mm。切口的內側為通過淚小點的垂直線,其起始位置與重瞼手術相同,根據患者的要求,切口位于內眥皺襞的下方、上方或與內眥皺襞一致,形成“平行形”或“開扇形”重瞼,外眥部皮膚松垂明顯時,切口線向外上方延伸,沿著自然笑紋至眶骨緣位置,但避免將切口延伸到眶緣外側,因眶緣外側皮膚較厚,術后瘢痕較明顯。上瞼切口的形狀呈“鐮刀形”,于外眥部去除最寬的皮膚?！霸卵佬巍背喜€的部分皮膚適用于輕度的上瞼老化,尤其是上瞼外側下垂不明顯者,否則,重瞼術后外側皮膚松垂仍然存在,需要再次手術矯正。手術方法,局部浸潤麻醉后,切開上瞼,去除設計線內的多余皮膚及眼輪匝肌。上瞼脂肪松垂者,打開眶隔筋膜,輕輕提拉疝出的脂肪,用蚊式鉗夾起疝出的脂肪底部,沿蚊式鉗切除脂肪組織,電凝止血。囑患者睜眼,觀察上瞼上提功能,如發(fā)現上提困難,多為上瞼提肌腱膜附著點松弛所致,應及時將上瞼提肌腱膜縮短、縫合固定于瞼板上緣。在上瞼內、中、外及外眥部,用 5-0尼龍線與瞼板上緣縫合固定,再次睜眼觀察兩側形態(tài)對稱后,縫合剩余切口。

1.2.3 眼袋去除術。瞼袋分為 5型:①Ⅰ型為年輕疝出型?？梢娤虏€眶隔脂肪疝出,不伴有下瞼皮膚明顯松弛。多數就醫(yī)者有家族遺傳史,是因下瞼門栓懸韌帶發(fā)育不良所導致。②Ⅱ型為單純松弛型。下瞼皮膚明顯松弛,不伴有脂肪疝出,可見于中老年人。③Ⅲ型為輕度松弛疝出型。下瞼眶隔脂肪輕度疝出,伴有下瞼皮膚輕度松弛。④Ⅳ型為中度松弛疝出型。眶隔脂肪中度疝出,皮膚中度松弛,伴有明顯的眶鼻溝凹陷。⑤V型為重度松弛疝出型。以下瞼皮膚重度松弛或以眶隔脂肪重度疝出為主要表現,伴有明顯的眶鼻溝和下眶緣溝凹陷。手術切口沿下瞼睫毛下方 1mm處作平行于瞼緣的皮膚切口,于外眥角外下作斜形切口,與魚尾紋方向一致并與瞼緣切口相連。距切口下 5～6mm處切開眼輪匝肌,根據下瞼松弛情況不切除或切除寬 3～10mm眼輪匝肌。摘除眶隔疝出脂肪,切開眼輪匝肌分離眶隔筋膜,分別摘除下瞼中部、內側及外側部分疝出脂肪。切開眼輪匝肌后,用蚊式血管鉗深入眼輪匝肌外 1/3的深面進行分離,于暴露清晰的王韌帶中部將其剪斷,從而提升下瞼。用 3～0線將剪斷的王韌帶提緊并與外眥韌帶或眶外緣的骨膜逢合,對于眶隔脂肪疝出不嚴重但有明顯的下眶緣溝及眶鼻溝凹陷者,可保留眶隔疝出脂肪,將眶隔筋膜下移,固定在下眶緣下 4～5mm處的骨膜上,可取得滿意的手術效果[3]。摘除眶隔疝出脂肪填充外眥凹陷,豐滿此處,按常規(guī)手術方法切除,切除松弛的下瞼皮膚,最后縫合。

1.2.4 A型肉毒毒素 100 U(蘭州生物制品研究所生產),加2ml 0.9%氯化鈉溶液盡量減少氣泡的形成,以免降低效價。稀釋后的藥液吸入 1ml注射器內,立即注射,每例求美者用 1～2m l(含 A肉毒毒素 50～100 U)。注射方法:雙側眉和上瞼外側對稱松垂者,依據皺眉肌和降眉肌的肌力,每側肌腹內各注入0.05～0.075ml(含 A型肉毒毒素 2.5～3.75 U);眉中、外1/3交界處垂線內側,眶上緣上 10cm至發(fā)際區(qū)內的額肌,按每平方厘米注射 1針,注射量為 0.05m l(含 2.5U)。每側外眥部魚尾紋明顯區(qū)域注射 0.15m l(含 7.5 U),由此區(qū)的上緣或下緣垂直進針至眼輪匝肌層后與皮膚平行進針,邊進針邊注藥,避開淺表血管,注藥區(qū)沿外眥呈一弧形。嚴禁將藥注入顳肌中。眉和上瞼外側不對稱的松垂者,在下垂較重的一側額肌區(qū)內,減少注射點或注射量,皺眉肌、降眉肌及外眥部眼輪匝肌內注射量適當增加。

2 結果

在 102例求美者中,根據眼睛周圍皮膚松弛的程度和個人的要求選擇不同的矯治方法,經過 6～12個月的隨訪均取得滿意效果。行眉上提手術者,眉毛下垂及上瞼松弛都得到明顯的改善,眉毛外側平均上提 8mm,鞏膜外露,切口瘢痕不明顯,手術后有 7例通過文眉矯正,遮蓋切口痕跡。選擇重瞼術后明顯改善上眼瞼皮膚松弛情況,眼睛開合自然、輕松,睫毛外露微上翹,下瞼袋術后松弛的皮膚被去除,將松弛為多個半圓形的下瞼緣矯正至光滑的弧線型,凹陷明顯的眶鼻溝,下眶緣溝以及松弛的瞼袋得到矯正,經肉毒毒素注射者,多于注射后5 d局部出現表情不自然、頭疼,額部緊張感,下瞼皺紋加重 1例,7 d左右消失,4～10周效果最佳。

3 討論

面部老化的過程是一個結構性和動力性的動態(tài)變化過程,年老和年輕眶區(qū)的區(qū)別不僅是皮膚松緊度,皮膚質地的不同,還有面布輪廓的差異,老年人的礦區(qū)皮膚皮下組織松弛表現為動力性皺紋增加和加深,重力和松弛性皺紋增加,眼球凹陷和下降,外觀上看,眉毛外側下移,上瞼皮膚松垂,上瞼凹陷,下瞼緣弧度增加,鞏膜可視范圍增加,瞼板下溝顯現,下瞼緣溝凹陷較深,外眥凹陷,以及眶隔脂肪疝出,顳部凹陷魚尾紋形成等,綜合分析,眼睛周圍的年輕化手術不是單純去除松弛的皮膚就能夠恢復美感的手術,要根據求美者的解剖情況,和個人的要求確定相宜的手術方案,盡量恢復年輕時的解剖狀態(tài)。

3.1 眉上提術切除多余松弛下垂的皮膚,使眉上提得到改善。眉下皮膚筋膜淺肌肉腱膜系統(tǒng)主要有額肌和眼輪匝肌,包繞兩肌的深淺帽狀腱膜。在額肌止點與眼輪匝肌深面上眶骨膜表面有一特殊結構-脂肪墊,術中將下垂的脂肪墊上提固定骨膜,同時眼輪匝肌懸吊,使下垂的眉區(qū)固定于適當的位置,上提眉部矯枉過正為度。眼部腫眼泡較重患者需要去除部分脂肪,注意去除脂肪時要適量,根據眼部表情肌的力學特點,額肌對眉的上提作用主要于眉中內 2/3,而外側的作用較小,故切斷近面中線的額肌而保留外側額肌癥常收縮能力,使額部外側肌肉提升肌肉肌力相對增強,達到手術后眉外側上提。

3.2 上瞼皮膚去除后,上瞼外側皮膚松垂的情況得到了明顯的改善,需要注意的是對腫眼泡者要酌情去除眶隔脂肪和臃腫的皮下組織。

3.3 下瞼袋手術時,如果求美者下瞼緣溝較明顯,可以適量去除眼輪匝肌,下瞼緣弧度增大者,可以外眥韌帶懸吊固定,眶隔脂肪疝出較多者,可以適量去除脂肪,下眶緣溝明顯者,可以打開眶隔,釋放脂肪,以充填下眶緣溝,達到恢復求美者的眶顴區(qū)輪廓,使之光滑,流暢圓鈍,形象稱之為c-s型輪廓[3]。

3.4 對于既希望改善眼睛周圍的衰老跡象,又不愿意選擇手術的求美者,可以采用肉毒毒素注射方法,其作用原理是特異性地與周圍膽堿能運動神經元的突觸前膜結合,抑制鈣離子介導的乙酰膽堿量子性釋放,從而降低肌張力或抑制腺體分泌,此被稱為化學去神經作用。機體對這種去神經作用的對抗方式是神經軸突發(fā)生新芽,這種新芽一旦與受控組織重新建立起結構和功能聯系,其原有功能又得以恢復。A型肉毒毒素所產生的化學性去神經作用,使支配肌肉的肌力減弱或麻痹,可使面部表情肌產生的皺紋得到明顯改善,恢復瞼裂周圍結構,達到減少皺紋的目的。

眼睛周圍的年輕化手術可以根據求美者的解剖和臨床情況,選擇適宜的一種或者多種方法,以達到滿意的矯治效果。

1 張選奮,郭樹忠主編.瞼裂周圍老化的防治進展.中國實用美容整形外科雜志,2004,15:206-208.

2 高景恒主編.美容外科學.第 1版.北京:北京科學技術出版社,2003.249-250.

3 王煒,王衛(wèi)俊,祁佐良.眶區(qū)年輕化策略.中國實用美容整形外科雜志,2005,16:268-270.