《金匱要略》與《傷寒論》關(guān)于腹痛辨治思路的探討

毛文晴 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 2007級(jí)碩士研究生(北京 100091)

《金匱要略》腹痛的辨治思路 腹痛為臨床常見(jiàn)病證,對(duì)其認(rèn)識(shí)歷代醫(yī)家多有發(fā)揮。東漢張機(jī)所著《金匱要略》奠定了雜病治療之基礎(chǔ),對(duì)腹痛的辨證論治亦頗為確切,其中一些方劑沿用至今,一直為臨床醫(yī)家所喜用。本文擬就腹痛主要證治作一整理分析。

病機(jī)探討 《金匱要略》中所論的腹痛,歸納起來(lái)有以下幾種。脾胃虛寒腹痛:如“腹痛寒疝宿食病脈證治第十”篇之腹痛。寒性凝滯,主痛。辨證要點(diǎn):腹痛較劇,連及心胸,嘔不能食,腹皮高起,出現(xiàn)頭足狀包塊,痛而拒按,或腹中漉漉有聲,舌苔白滑,脈細(xì)緊,甚則肢厥脈伏。其病機(jī)為中陽(yáng)衰微,陰寒內(nèi)盛。

陰陽(yáng)兩虛腹痛:如“血痹虛勞病脈證并治第六”等篇之腹痛。陽(yáng)虛生內(nèi)寒。辨證要點(diǎn):腹痛綿綿,時(shí)作時(shí)止,喜溫喜按,勞后加甚,伴見(jiàn)氣短神疲,形寒肢冷,面色無(wú)華,舌淡苔白而潤(rùn),脈沉細(xì)無(wú)力。其病機(jī)為正氣不足,內(nèi)失溫養(yǎng)。

胃腸熱腹痛:如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”等篇之腹痛。辨證要點(diǎn):腹痛脹滿而拒按,煩渴引飲,或見(jiàn)發(fā)熱自汗,大便秘結(jié),小便短赤,或神昏譫語(yǔ),舌苔黃燥,脈洪數(shù)或沉實(shí)有力。其病機(jī)為熱結(jié)胃腸,氣機(jī)壅滯,傳導(dǎo)之令不行,腑氣不通,不通則痛。

寒實(shí)內(nèi)結(jié)腹痛:如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”篇之腹痛。辨證要點(diǎn):脅腹疼痛,大便不通,可伴惡寒肢冷,舌苔粘膩,脈弦緊。其病機(jī)為素體陽(yáng)虛,寒實(shí)內(nèi)結(jié),氣機(jī)阻滯,腑氣不通。水濕內(nèi)停腹痛:如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”篇之腹痛。辨證要點(diǎn):腹?jié)M腸鳴,腹中疼痛,胸脅逆滿,嘔吐,四肢逆冷,脈細(xì)而遲,舌苔白滑。其病機(jī)為脾胃陽(yáng)虛,不能運(yùn)化水濕,陰寒內(nèi)生,水濕內(nèi)停。

寒氣內(nèi)結(jié)腹痛:如“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”篇之腹痛。辨證要點(diǎn):腹部繞臍疼痛而劇烈,呈發(fā)作性,惡寒,自汗出,手足厥冷,不欲食,脈沉緊。其病機(jī)為寒氣內(nèi)結(jié),陽(yáng)氣不行。肝脾不和腹痛[1]:如“婦人妊娠病脈證并治第二十[2]”等篇之腹痛。辨證要點(diǎn):妊娠腹中拘急,綿綿作痛,小便不利,下肢浮腫等。其病機(jī)為妊娠氣血虧虛,肝虛氣郁而氣滯,脾虛氣弱而濕勝,肝脾不和,血虛氣滯,水濕內(nèi)停。

瘀血內(nèi)結(jié)腹痛:如“婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一[2]”篇之腹痛。辨證要點(diǎn):少腹刺痛,固定不移,拒按,按之有包塊,甚至肌膚甲錯(cuò),舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑。其病機(jī)為產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻,著于臍下。辨證施治 溫中補(bǔ)虛,降逆止痛:用于中陽(yáng)衰微,陰寒內(nèi)盛之腹痛,其藥多用溫性、熱性之品,例方用大建中湯。蜀椒、干姜溫中散寒;人參、飴糖溫補(bǔ)脾胃,合而大建中氣,由此中陽(yáng)得運(yùn),則寒邪自散,諸證悉退。

溫中補(bǔ)虛 ,和里緩急:用于正氣不足,內(nèi)失溫養(yǎng),陽(yáng)虛生內(nèi)寒,陰陽(yáng)兩虛腹痛。方用小建中湯。桂枝配飴糖,生姜配大棗,溫中補(bǔ)虛,芍藥配甘草,緩急止痛,六味配合,于辛甘化陽(yáng)之中,又具酸甘化陰之功,共成溫中補(bǔ)虛,和里緩急之劑。

泄熱通腑:用于熱結(jié)胃腸,氣機(jī)壅滯,傳導(dǎo)之令不行,腑氣不通,胃腸熱腹痛。例方如大承氣湯。方中大黃苦寒瀉熱,攻下燥屎;芒硝咸寒軟堅(jiān)破結(jié),協(xié)同大黃攻下通便;厚樸、枳實(shí)破氣消滯,推動(dòng)藥力下行。臨證時(shí)可根據(jù)兼病、并病之不同,選用小承氣湯、大柴胡湯、厚樸大黃湯等方。

將此項(xiàng)目的土建工程分為樁基工程、地下室工程、主體工程和裝飾工程幾項(xiàng)，利用價(jià)值工程的原理計(jì)算價(jià)值系數(shù)。結(jié)果見(jiàn)表1。

溫下:用于素體陽(yáng)虛,寒實(shí)內(nèi)結(jié),氣機(jī)阻滯,腑氣不通,寒實(shí)內(nèi)結(jié)腹痛。如例方用大黃附子湯。誠(chéng)如《成方便讀》云:“陰寒成聚,偏著一處,雖有發(fā)熱,亦是陽(yáng)氣被郁所致。是以非溫不能散其寒,非下不能去其積,故以附子、細(xì)辛之辛熱善走者搜散之,而后用大黃得以行其積也[3]。”散寒降逆,溫中止痛:用于脾胃陽(yáng)虛,不能運(yùn)化水濕,陰寒內(nèi)生,水濕內(nèi)停腹痛。代表方方用附子梗米湯。方中附子辛熱溫中以驅(qū)寒;甘草、梗米、大棗甘溫溢氣以補(bǔ)中緩急;半夏辛溫燥濕降逆止嘔。諸藥合用,寒氣得散,氣逆得降,諸證自解。

助陽(yáng)破積 ,散寒止痛:用于寒氣內(nèi)結(jié),陽(yáng)氣不行,寒氣內(nèi)結(jié)腹痛。代表方用大烏頭煎,方中烏頭性大熱,可治沉寒痼冷,故宜于腹痛肢冷、脈象沉緊的發(fā)作性寒疝證。用蜜煎,既能制烏頭毒性,且可延長(zhǎng)藥效。

養(yǎng)血舒肝,健脾利濕:用于妊娠氣血虧虛,肝虛氣郁而氣滯,脾虛氣弱而濕勝,肝脾不和,血虛氣滯,水濕內(nèi)停,肝脾不和腹痛。代表方用當(dāng)歸芍藥散,方中重用芍藥斂肝和營(yíng)止痛,當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)肝,白術(shù)健脾燥濕,茯苓、澤瀉淡滲利濕。諸藥合用,共奏養(yǎng)血舒肝,健脾利濕之功。如此,肝脾兩調(diào),腹痛自止,胎氣亦安。

攻堅(jiān)破積,活血化瘀:用于產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻,著于臍下,瘀血內(nèi)結(jié)腹痛。代表方用下瘀血湯,方中大黃破結(jié)逐瘀血,桃仁潤(rùn)燥活血化瘀,土元專入血分,善逐于血而不傷新血。三味相合,攻堅(jiān)破血之方頗猛,用蜜為丸,緩和其藥性而不使驟發(fā)。

《傷寒論》腹痛的辨治思路 仲景在《傷寒論》中,曾對(duì)腹痛的證候、病機(jī)及治法等進(jìn)行了比較詳盡的描述,其論述精辟,辨證準(zhǔn)確,臨床每獲良效,對(duì)后世影響較大,值得進(jìn)一步研究和探討。腹部?jī)?nèi)有肝、膽、脾、胃、腎、大小腸、膀胱等臟腑,并為手足三陰、足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明、沖任督帶等經(jīng)脈循行之處?！秱摗分惺黾案雇吹?條文 有 98、102、141、172、 178、241、243、256、 273、279、 307、316、 317、318等共 28條之多 ,現(xiàn)主要從腹痛的病機(jī)和治法方面做一簡(jiǎn)要的分析。

病機(jī)探討 《傷寒論》[4]中所論的腹痛病機(jī)十分復(fù)雜,歸納起來(lái)有以下幾種。寒凝腹痛:如 102條之“腹中急痛”,病機(jī)為中焦虛寒,氣血不足;又如 340、352條為少陰寒證之腹痛,其癥見(jiàn)“小腹?jié)M,按之痛”,“內(nèi)拘急”。所謂“內(nèi)拘急”指腹中拘急疼痛,同時(shí)伴有四肢厥冷,身冷惡寒,神疲倦臥,下利清谷,小便清長(zhǎng),舌淡,苔白,脈沉微等癥,病機(jī)為下焦陽(yáng)虛,寒凝氣滯所致。

熱結(jié)腹痛:138、139、140、141條為結(jié)胸證腹痛證治。辨證要點(diǎn)為“心下痛,按之石硬”,“從心下至少腹硬滿而痛不可近”,并伴有大便秘結(jié),心煩口渴,日晡小有潮熱,舌燥,脈沉緊等癥。病機(jī)為水熱互結(jié)。

肝郁腹痛:如 98、99及 318條,為肝氣郁滯之腹痛證治。辨證要點(diǎn)為“或腹中痛”。原文雖列為或然證,但臨床所見(jiàn)多為主證。還伴有手足不溫,胸脅苦滿,不欲食,或泄利下重,脈弦等。病機(jī)為邪犯少陽(yáng),肝膽氣郁,氣機(jī)不展。

食積腹痛:過(guò)食生冷,肥甘厚味損傷脾胃,運(yùn)化無(wú)力,宿食不化,壅滯腸胃所致。如 243條云“腹?jié)M痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也?！庇纱?213、241、251、256諸條所論述的陽(yáng)明腑實(shí)證之腹痛,亦本于宿食也。其辨證要點(diǎn)為“腹大滿不通”,“繞臍痛”,“腹?jié)M痛”,“腹脹滿”。伴見(jiàn)便秘,潮熱,甚或譫語(yǔ),舌苔黃燥,脈沉實(shí)有力等癥。病機(jī)為陽(yáng)明腑實(shí),燥屎內(nèi)結(jié),氣機(jī)阻滯。

蟲(chóng)擾腹痛:蛔蟲(chóng)寄生腸中,得甘、遇寒則絞結(jié)成團(tuán),梗阻腸道,致腑氣不通而痛。338條論述了蛔厥腹痛的證治。辨證要點(diǎn)是心下痛,時(shí)發(fā)時(shí)止。發(fā)作時(shí),癥見(jiàn)劇烈腹痛,輾轉(zhuǎn)不安,心煩嘔逆,四肢厥冷,脈沉伏等。病機(jī)是上熱下寒,蛔蟲(chóng)內(nèi)擾上竄,氣機(jī)逆亂所致。

陽(yáng)虛腹痛:陽(yáng)虛腹痛多因腎或脾胃陽(yáng)虛,腹內(nèi)臟腑經(jīng)脈失于溫煦所致。陽(yáng)虛生內(nèi)寒,故陽(yáng)虛腹痛往往兼有寒凝,且陽(yáng)氣愈虛,內(nèi)寒愈盛,腹痛愈劇。如 273、277及279條為太陰陽(yáng)虛腹痛之證治。其辨證要點(diǎn)為“時(shí)腹自痛”,“腹?jié)M時(shí)痛”,有時(shí)輕時(shí)重,喜溫喜按等癥。病機(jī)為脾陽(yáng)不振,氣機(jī)不暢所致。另 317條可見(jiàn)少陰虛寒之“或腹痛”,病機(jī)為少陰陽(yáng)衰而兼有寒凝濕滯所致。上述病機(jī)可單獨(dú)致病,又能同時(shí)互見(jiàn)。

辨證施治 散寒止痛:用于實(shí)寒凝滯臟腑經(jīng)脈引起的腹痛,其藥多用溫性、熱性之品,配以和解之劑,用方多用通脈四逆湯或四逆湯等,或先以小建中湯溫建中氣,而后以和解之劑調(diào)和之。攻下熱結(jié):用于水熱互結(jié)引起的腹痛。若熱與水互結(jié)心下形成“心下至少腹?jié)M而痛不可近”的大陷胸湯證。方用大陷胸湯,方中甘遂辛苦,泄熱逐水破結(jié);芒硝咸寒軟堅(jiān);大黃苦寒蕩滌實(shí)邪,推陳出新,共湊逐水破結(jié),軟堅(jiān)滌實(shí)之功。水熱從大便而出,腹痛即消。

攻逐瘀血:用于瘀血阻滯經(jīng)脈引起的腹痛。由于瘀血有新久輕重之別和兼癥的不同,可分別選用桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸。桃核承氣湯用于其人如狂,少腹急結(jié)的蓄血輕證;抵當(dāng)湯用于其人發(fā)狂,少腹當(dāng)硬滿的蓄血重證;抵當(dāng)丸用于蓄血雖重,病勢(shì)較緩者。

疏肝解郁:用于肝郁氣滯之腹痛,治當(dāng)疏肝解郁,方用四逆散?；蛴行胺干訇?yáng),肝膽氣郁,橫逆犯脾之證,其癥狀有“或腹中痛”,“邪高痛下”(“高”與“下”指部位而言,因膽的部位較高,膽經(jīng)受邪,所以說(shuō)邪高;腹痛的部位較膽為下,所以說(shuō)痛下),多伴有往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,心煩喜嘔等癥,則當(dāng)以和解為主,方用小柴胡湯。

攻下導(dǎo)滯:用于陽(yáng)明腑實(shí),燥屎內(nèi)結(jié)引起的腹痛,治當(dāng)攻下燥屎熱結(jié)。根據(jù)熱結(jié)的輕重和痞、滿、燥、實(shí)的不同程度,分別投以大、小、調(diào)胃承氣湯。若熱結(jié)于大腸,證可見(jiàn)腹脹滿疼痛,拒按,大便不通,舌苔黃厚質(zhì)紅,脈滑而疾,方用大承氣湯。方中枳實(shí)苦寒散結(jié)除滿;厚樸苦溫通氣泄?jié)M;芒硝咸寒潤(rùn)燥軟堅(jiān);大黃苦寒蕩滌積熱。上方為去實(shí)熱、通積滯、除燥屎之峻劑。熱結(jié)隨大便而出,腹痛即止。小承氣湯只用于痞滿為主,燥實(shí)不甚之證;調(diào)胃承氣湯用于燥實(shí)甚,痞滿輕之證。

安蛔止痛:用于蛔蟲(chóng)竄擾引起的腹痛?；紫x(chóng)竄擾在腸,癥見(jiàn)腹時(shí)痛時(shí)止,觸之有包塊,口吐涎沫;蛔蟲(chóng)上竄膽道,癥見(jiàn)劍突下右側(cè)陣發(fā)性鉆樣疼痛,右上腹壁肌緊張,面色蒼白,痛止如常人。方用烏梅丸,方中烏梅之酸,連、柏之苦,姜、歸、辛、附、椒、桂之辛。 含酸苦辛之劑,另加入人參補(bǔ)中,故為溫中安蛔之劑,蛔蟲(chóng)得安,腹痛即止。

溫陽(yáng)補(bǔ)虛:用于陽(yáng)虛不能溫煦臟腑經(jīng)脈而引起的腹痛。對(duì)于脾胃陽(yáng)虛,中氣不足而引起的腹痛,仲景用理中丸加重人參用量,溫中散寒,補(bǔ)中益氣治之。或用桂枝加芍藥湯通陽(yáng)和脾,緩急止痛,以治邪人太陰,陽(yáng)虛氣滯之證。對(duì)于少陰陽(yáng)虛,下焦寒盛,水濕不化,浸漬胃腸之腹痛下利者,用真武湯溫陽(yáng)散寒,化氣行水治之。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),在上述治痛各法中,以溫法、活血化瘀法及攻下法最為重要,因?yàn)檫@三法可直接或間接地使氣機(jī)通暢,通則不痛。所用藥物中常見(jiàn)附子、姜、桂枝等品,其次為理血之當(dāng)歸,攻下兼逐瘀之大黃。具有緩解痙攣?zhàn)饔玫纳炙幣涓什菀鄬俪Ｓ盟?。這些藥物的鎮(zhèn)痛作用均已被現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。

比較研究《金匱要略》的特色 仲景學(xué)術(shù)的完整體系 《傷寒論》與 《金匱要略》兩書(shū),本是仲景先生《傷寒雜病論》一書(shū),后因多種原因,遂分為二。據(jù)敦煌卷子本南朝時(shí)梁人陶弘景撰《輔行訣臟腑用藥法要》中云:“張機(jī)撰《傷寒論》”之義,亦或在南北朝時(shí)期,已有此分化之本。而后世遂有《傷寒論》與《金匱要略》分治之學(xué)。但就其學(xué)術(shù)思想的完整性而論,二者是交相呼應(yīng)的,具有兼容性。這一點(diǎn)在腹痛病證的辨治思路上是有所體現(xiàn)的。體現(xiàn)了辨病和辨證相結(jié)合的辨治思路以及下、和、溫、清、補(bǔ)、消等治法。

不通則痛:兩者對(duì)腹痛的辨治都體現(xiàn)了這一點(diǎn),例如《金匱要略》中腹痛辨治:“寒氣內(nèi)結(jié)腹痛”…“瘀血內(nèi)結(jié)腹痛”,《傷寒論》中腹痛辨治:“熱結(jié)腹痛”…“血瘀腹痛”。不外乎熱結(jié)、寒結(jié)、痰瘀等因素。

不榮則痛:二者對(duì)腹痛的辨治都貫穿了這一思想。例如《金匱要略》中腹痛辨治:“陰陽(yáng)兩虛腹痛”…“脾胃虛寒腹痛”,《傷寒論》中腹痛辨治:“陽(yáng)虛腹痛”。也主要是臟腑、氣血、陰陽(yáng)的虛損。

《金匱要略》對(duì)腹痛辨治的獨(dú)到之處辨治思路:明確體現(xiàn)了臟腑辨證的思想。例如《金匱要略》中腹痛辨治:“脾胃虛寒腹痛”…“肝脾不和腹痛”等,都體現(xiàn)了臟腑辨證的思想。這和《傷寒論》中腹痛辨治中的六經(jīng)辨證,六經(jīng)傳變思路是有明顯區(qū)別和積極實(shí)用意義。婦人腹痛[5]:《金匱要略》中腹痛辨治對(duì)婦人腹痛諸疾證治論述較為詳盡,為后世醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),其理法方藥至今仍對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義,為現(xiàn)今醫(yī)者遵從和運(yùn)用,值得深入探討和研究。

[1]陳家驊.讀《金匱要略》婦人病三篇新悟 [J].山東中醫(yī)雜志,2003,22(4):242-243.

[2]何 任.金匱要略講義 [M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1985.78-94.

[3]段富津.方劑學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:44.

[4]熊曼琪.傷寒學(xué) [M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:29-378.

[5]鐘雪梅,黃鳳書(shū),代加莉.淺析《金匱要略》對(duì)婦人腹痛的證治 [J].天津中醫(yī),1998,15(5):228-229.