閆俊英 許 莉 王志紅 李俊霞 裴國(guó)良 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院 (石家莊 050011)

隨著抗精神病藥物(APS)使用率的與日漸增,該系列藥物副反應(yīng)的發(fā)生率亦日顯突出。患者在獲得精神疾病好轉(zhuǎn)的同時(shí),也在忍受著 APS藥物不同程度的副作用。APS所致的泌乳素(prolactin,PRL)升高就是其中常見(jiàn)的副反應(yīng)之一,女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)或不孕,溢乳的發(fā)生率為 20～40%[1];男性患者出現(xiàn)性功能障礙,發(fā)生率為 23～54%[1];骨質(zhì)疏松、心血管疾病等的發(fā)生率也明顯增加。雖然國(guó)內(nèi)外的科研人員,從未放棄過(guò)對(duì) APS副反應(yīng)的研究和探討,但至今尚未有明顯突破,而中醫(yī)藥在緩解 APS副反應(yīng)方面具有西藥無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái),中醫(yī)藥在研究抗精神病藥物所致高泌乳素血癥的臨床治療方面比較活躍,但是有關(guān)辨證分型的研究甚少,本文旨在探討抗精神病藥物所致高泌乳素血癥的中醫(yī)辨證分型,以期給臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究做一些鋪墊。

病因 現(xiàn)代精神藥理學(xué)的研究指出,所有典型和某些非典型的 APS導(dǎo)致患者 PRL的升高的機(jī)理,是APS阻斷 DA(尤其是 D2)受體,使 PRL抑制激素(PIH)降低所致。而且,APS導(dǎo)致患者 PRL的升高的水平是與 D2受體被占有相平行[2,3]。PRL垂體前葉的釋放是受 DA調(diào)節(jié)的,病人服用 APS后,藥物作用于DA受體,導(dǎo)致血中 PRL水平升高。高 PRL抑制卵巢功能,使下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂,引起繼發(fā)性的下丘腦閉經(jīng) (FHA)[4～10]。

APS所適應(yīng)范圍概屬中醫(yī)的癲狂郁癥,其病機(jī)皆因陰陽(yáng)失調(diào),七情內(nèi)傷,痰氣上擾,氣血凝滯所致。《素問(wèn)?至真要大論》說(shuō):“諸躁狂越,皆屬于火”?！兜は姆?癲狂》說(shuō):“癲屬陰,狂屬陽(yáng),多因痰結(jié)于心胸間”。筆者認(rèn)為此病本有痰與火,復(fù)加肝氣郁結(jié)所致。 APS的中樞鎮(zhèn)靜、抑制作用相當(dāng)于中藥清心火、重鎮(zhèn)安神作用,但無(wú)明顯的化痰作用,使火去痰濁留戀不化反而變生它癥。其亦缺少理氣解郁作用。還易傷及脾腎之陽(yáng)氣,并有苦燥傷陰之弊。傷陰之多少,傷陽(yáng)之輕重與藥量大小及病人體質(zhì)易感性有關(guān)。

APS所致高泌乳素血癥最常見(jiàn)的臨床癥狀為泌乳,中醫(yī)古代醫(yī)籍中無(wú)高泌乳素(HPRL)病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“月經(jīng)過(guò)少”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“乳汁自出”范疇。 HPRL的病因復(fù)雜,溢乳為其特征性的表現(xiàn)?！杜拼橐吩?“夫經(jīng)水,陰血也,屬?zèng)_任二脈所主,上為乳汁,下為月水”。清代有記載溢乳的醫(yī)案,指出其病機(jī)為血不循常道為月經(jīng),而反隨肝氣上入乳房為乳汁。根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)理論及筆者臨床總結(jié),認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理如下:(1)肝氣郁結(jié),疏泄失常,氣血逆亂,血不循常道化為月水而上逆為乳汁;(2)肝腎不足,沖任失養(yǎng),經(jīng)血不能按時(shí)滿溢。水不涵木,肝失疏泄而溢乳;(3)脾虛痰濕阻滯,月經(jīng)失調(diào),脾虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán),乳汁自出;(4)肝郁化火,迫乳外溢。具體到某一病人,可能是單一病機(jī),也可能多病機(jī)共存。治療上應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)、辨證施治。

辨證 根據(jù)抗精神病藥物的作用機(jī)制及婦女高泌乳素血癥復(fù)雜多變的臨床癥狀,依據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證理論,結(jié)合筆者 20年中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn),回顧總結(jié)近 5年(2003～2008年)我院診治的本類(lèi)病例,找到其證侯分布規(guī)律,得出常見(jiàn)證型如下:

肝郁化火型 癥象為溢乳或無(wú)溢乳伴胸悶脅脹、乳房腫塊、口苦咽干、急躁易怒、心煩抑郁、胃脹納差、夜寐不安、便秘尿赤,舌質(zhì)紅絳或有瘀斑、舌苔薄白,脈細(xì)偏數(shù)、弦或澀。

脾虛痰盛型 癥象為溢乳或無(wú)溢乳伴倦怠懶言、胸腹脹滿、嗜臥納呆、心煩抑郁、形體肥胖、咳嗽有痰、大便溏或不爽,舌質(zhì)淡、有齒痕,舌苔薄白或白膩,脈緩。

肝腎陰虛型 癥象為溢乳或無(wú)溢乳伴頭痛頭暈、耳鳴眼花、腰膝酸軟、記憶減退、寐差多夢(mèng),舌質(zhì)淡或偏紅、舌苔薄白,脈沉細(xì)。

這與羅宋平等所論證型一致[11],說(shuō)明本病無(wú)論自然形成,還是藥物所致,其中醫(yī)的病理過(guò)程是一致的。

論治 肝郁化火型治則為疏肝、瀉火、降乳。方藥為生炒麥芽、白芍各 30g,丹參、夏枯草各 15 g,桃仁、丹皮、川芎、柴胡各 12 g,枳殼、香附、陳皮、梔子各 9 g,黃連、酒大黃、甘草各 6 g。脾虛痰盛型:治則為健脾、化痰。方藥為生炒麥芽各 30 g,神曲、栝樓、雞血藤各 15 g,人參、遠(yuǎn)志、杏仁、膽南星、補(bǔ)骨脂、川芎、茯苓各 12 g,香附、枳殼、陳皮、生姜各 9 g,甘草、半夏各 6 g,大棗5枚。

肝腎陰虛型 治則為滋肝益腎、降乳通經(jīng)。方藥為生炒麥芽各 30 g,麥冬、桂圓、酸棗仁、合歡皮、菟絲子、川芎、杜仲、枸杞各 15 g,山萸肉、熟地、白芍、茯苓、牛膝各 12 g,當(dāng)歸 9 g。

典型病例 患者苑某,女,23歲。主因服利培酮 4年,閉經(jīng) 1年就診。 4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)幻聽(tīng),聽(tīng)到有人罵她及其家人,于是很憤怒,反罵對(duì)方,同時(shí)伴煩躁易怒,失眠,注意力不集中,不能上學(xué),予利培酮4mg/d口服,癥狀消失,能上學(xué),后逐漸減量,一年前自行停藥,癥狀復(fù)發(fā),予利培酮 2mg/d口服,癥狀不能控制,并出現(xiàn)停經(jīng),伴口苦干,便秘,尿黃,食欲差,體胖,乳脹,乳房無(wú)明顯腫塊,隨來(lái)就診。查激素六項(xiàng)泌乳素 128 μ g/L,余均在正常范圍 ,舌暗紅、苔黃,脈滑數(shù)。予肝郁化火型方 14劑,利培酮繼用,火熱之象明顯減輕,精神癥狀消失。后結(jié)合脾虛痰盛型方加減,服藥共3個(gè)月,月經(jīng)來(lái)潮 1次 ,量較少 ,復(fù)查泌乳素 29 μ g/L。

體 會(huì) 筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物所致高泌乳素血癥的病人中,肝郁化火證占 44%,脾虛痰濕盛證占 38%,肝腎兩虛證占 18%。關(guān)于臨床用藥方面,應(yīng)注意與個(gè)人體質(zhì)、生理周期相結(jié)合,在辨證分型基礎(chǔ)上,卵泡期宜加用滋陰養(yǎng)血藥,黃體期宜加用健脾助陽(yáng)藥,排卵期、月經(jīng)前可加活血通絡(luò)藥。病程長(zhǎng)且用藥量大、用藥時(shí)間長(zhǎng)者,患者易表現(xiàn)虛象或夾痰;病程短者以肝郁為主。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),泌乳素升高(＞ 150 μ g/L)不伴雌激素下降者,以肝郁化火痰阻為主,兼有脾虛;PRL＜150 μ g/L伴 E2下降者,屬肝郁脾腎不足,尤其以不足為主[12,13];體型偏胖伴陰性癥狀者以痰為主。劉潤(rùn)俠等[14]通過(guò)臨床研究認(rèn)為柔肝健脾補(bǔ)腎法具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、降低催乳素、促進(jìn)排卵及黃體生成的功能。

辨證論治是中醫(yī)的靈魂,也是中醫(yī)之所以科學(xué)的原因之所在,一種病癥,虛實(shí)陰陽(yáng)不同,治療迥異,體現(xiàn)了治療個(gè)體化;其復(fù)方組合,實(shí)現(xiàn)了驅(qū)邪不傷正,補(bǔ)虛不戀邪。筆者認(rèn)為這可能就是多遞質(zhì)多受體作用于靶點(diǎn),并且調(diào)整其相互之間的比例所產(chǎn)生的綜合效果。倘果真如此,就可理解中醫(yī)治病為什么副作用小,且能治本。中醫(yī)獨(dú)特的整體觀念、辨證論治體系,使其在緩解抗精神病藥物所致的副作用方面,具有更加廣闊的應(yīng)用空間。

就本病而言,研究其分型特點(diǎn),探索各型用藥規(guī)律,找到更適合的方藥,是目前最現(xiàn)實(shí)且最有意義的工作。

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