王 煜,朱文勇,張振華

(棗莊市立醫(yī)院,山東棗莊 277102)

外科手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的重要方法,術(shù)后常出現(xiàn)癥狀不緩解、加重或復(fù)發(fā)者。MRI可多平面直接成像,清晰顯示脊髓、神經(jīng)受壓情況,能全面評(píng)價(jià)手術(shù)效果。2002年 6月 ～2009年 12月,我們共對(duì) 60例腰椎間盤突出癥患者術(shù)后行 MRI檢查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料分析

本組中男 48例、女 12例,年齡 26～63歲；行全椎板切除 36例,半椎板切除 14例,小開窗減壓髓核摘除術(shù) 10例。術(shù)后腰痛減輕 32例；馬尾神經(jīng)損傷綜合征 5例,雙下肢完全性癱瘓 1例,頑固性腰骶痛伴下肢麻木 12例。MRI復(fù)查時(shí)間 1個(gè)月內(nèi) 3例,1～3個(gè)月 8例,3～6個(gè)月 9例,6～12個(gè)月 5例,1～3 a 17例,4～7 a8例。采用西門子 1.5 T超導(dǎo)磁共振全身掃描儀,用體部線圈對(duì)患者進(jìn)行腰椎檢查,層厚4 mm,行矢狀面及冠狀面、橫軸面掃描。T1WI TR 450～550 ms,TE 10～20 ms；T2WI TR 4 000～5 500 ms,TE 120 ～ 150 ms；STIR TR 516 ms,TE 115 ms,TI 160 ms。矩陣 320×224。MRI顯示,復(fù)發(fā) 15例,突出髓核未完全摘除 10例,其中 4例為突出髓核游離于椎管內(nèi)并向上方或下方椎體后壁處移動(dòng)。硬膜外纖維化 24例,表現(xiàn)為硬膜囊周圍脂肪為瘢痕纖維組織所代替,椎管內(nèi)及神經(jīng)根周圍軟組織影,硬膜囊受壓變形。椎管狹窄 26例,其中中央椎管狹窄 22例次,硬膜外纖維化,黃韌帶明顯增厚,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大,中央椎管矢狀徑低于正常值；神經(jīng)根管狹窄15例次,除可見與中央椎管狹窄相似表現(xiàn)外,尚可見側(cè)隱窩狹窄。椎間隙感染 5例,表現(xiàn)為椎間隙及上下關(guān)節(jié)面骨質(zhì)信號(hào)異常,T1WI低信號(hào),T2WI呈片狀高信號(hào),STIR呈高信號(hào)。硬膜外血腫 2例,MRI表現(xiàn)為手術(shù)椎體后方弧形 T1WI高信號(hào) T2WI等信號(hào)或高信號(hào)影,硬膜囊受壓變形。腦脊液漏 1例,MRI表現(xiàn)為椎管后方界限較為清晰的信號(hào)區(qū),并與硬膜囊相通,T1WI和 T2WI與腦脊液信號(hào)相等。無明顯異常 10例。

2 討論

腰椎間盤突出癥手術(shù)后仍有相當(dāng)數(shù)量的患者疼痛持續(xù)存在,其主要原因是椎間盤突出復(fù)發(fā)或另一椎間盤再突出,但椎間盤突出癥術(shù)后的改變及其椎管形態(tài)上的病變也值得注意。

本組 24例硬膜外纖維化,MRI可見椎旁及椎后的軟組織從椎板缺損處凸入椎管內(nèi),包繞或壓迫硬膜囊及神經(jīng)根,使其變形、移位。硬膜外纖維化的程度與術(shù)式有關(guān)系,手術(shù)范圍越大,纖維化程度越重。其原因有以下幾點(diǎn):①椎間盤突出使硬膜囊及神經(jīng)根受壓,影響正常的解剖關(guān)系。②術(shù)后正常的椎管內(nèi)外解剖關(guān)系破壞。③椎板切除、術(shù)后滲血及機(jī)化后瘢痕、椎體旁及椎體后的軟組織凸入椎管內(nèi),使硬膜囊不能正常搏動(dòng)。④術(shù)后長期臥床加重硬膜囊壓迫。因此,術(shù)者應(yīng)操作細(xì)致,徹底清除異物,術(shù)中放置引流條防止血腫形成,并取自體游離脂肪覆蓋于椎管顯露處,術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。

本組 15例術(shù)后復(fù)發(fā)。MRI表現(xiàn)為椎間隙中椎間盤的后方出現(xiàn)與椎間盤相連的不規(guī)則硬膜外軟組織腫塊,呈弓形或水滴狀,MRI信號(hào)呈等 T1等 T2信號(hào),與術(shù)前椎間盤突出的 MRI征象相似。復(fù)發(fā)的原因[2]有病變的椎間盤組織切除不徹底,脫出的椎間盤碎片進(jìn)入椎間孔,椎間盤為弧形突出等。再次手術(shù)對(duì)椎間盤突出復(fù)發(fā)者效果較為滿意,而對(duì)硬膜纖維化瘢痕壓迫者療效欠佳[3]。椎間盤術(shù)后坐骨神經(jīng)痛進(jìn)行性加重,伴有間歇性疼痛緩解,是術(shù)后疤痕形成的特點(diǎn)；術(shù)后癥狀消失,一段時(shí)間后疼痛復(fù)發(fā)是椎間盤突出復(fù)發(fā)的典型表現(xiàn)。MRI下纖維化疤痕可表現(xiàn)為帶狀疤痕、硬膜周圍疤痕、侵入椎間孔及側(cè)隱窩的彌漫性疤痕、局限性結(jié)節(jié)樣疤痕。纖維化組織包繞硬膜囊向同側(cè)移位,使之縮小、變形；包繞同側(cè)神經(jīng)根,使之走行不對(duì)稱。疤痕在術(shù)后半年內(nèi)可有豐富的血液循環(huán),而復(fù)發(fā)的椎間盤無此特點(diǎn),靜注 Gd-DTPA后行 MRI檢查前者強(qiáng)化,而后者不強(qiáng)化[4]。

本組經(jīng) MRI證實(shí)合并椎管狹窄 22例。其中 12例雖行全椎板切除減壓術(shù),但并未擴(kuò)大神經(jīng)根管,不但神經(jīng)根卡壓未能完全緩解,反而因腰椎的穩(wěn)定性受到破壞而導(dǎo)致一系列病理改變。有些患者行椎間盤切除術(shù)后雖癥狀緩解,但硬膜外纖維瘢痕增生可導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)根管狹窄。此時(shí)行 MRI檢查可了解椎管狹窄及馬尾、神經(jīng)根的受壓程度。椎間隙感染是腰椎間盤突出癥術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,本組有 5例。其臨床表現(xiàn)為術(shù)后 2周出現(xiàn)腰部難以忍受的疼痛,并向下肢、腹部放射；體溫升高,白細(xì)胞總數(shù)及分類多正常,但血沉增快。椎間隙感染 MRI表現(xiàn)為椎間隙及上下關(guān)節(jié)面骨質(zhì)信號(hào)異常,T1WI低信號(hào),T2WI呈片狀高信號(hào)。脂肪抑制序列顯示更為清晰。腦脊液漏表現(xiàn)為與硬膜囊相通的液體信號(hào)區(qū)MRI準(zhǔn)確顯示其大小、范圍和裂口程度。其原因?yàn)橛闷餍等コc硬膜粘連緊密的致壓物(如突出的髓核、骨贅、肥厚的黃韌帶等)時(shí),撕破硬膜引起腦脊液漏；或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,操作不仔細(xì)等均可造成硬膜損傷。本例裂口較小無需處理,如裂口大需中轉(zhuǎn)開放式手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)?？梢?對(duì)于椎間盤突出癥術(shù)后療效欠佳的患者,MRI檢查有助于確定手術(shù)失敗的原因,以便采取確實(shí)有效的措施。

[1]李可心,馬達(dá).椎間盤突出癥國外研究概況[J].中國骨傷,1997,10(3):61-62.

[2]丁元洪,張功禮,禹志宏,等.腰椎間盤突出癥再手術(shù) 27例原因分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2002,29(1):29.

[3]戴力揚(yáng).腰椎間盤突出癥再手術(shù)患者的 MRI表現(xiàn)[J].頸腰痛雜志,2000,21(1):51-53.

[4]萬太玉,繆詠梅,金可國.62例腰椎間盤手術(shù)失敗綜合癥的原因分析[J].頸腰痛雜志,2002,23(1):45-46.