潘 海，王運杰

(1沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院，沈陽110001;2中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

2007年10月～2010年4月，我們對79例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者行手術治療?，F(xiàn)介紹體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 79例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者，男44例，女35例;年齡10～69歲，平均61歲。以蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床表現(xiàn)，其中伴有頭痛、嘔吐、頸強乃至昏迷等71例，伴有動眼神經(jīng)麻痹癥狀28例，無癥狀8例。HUNT分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級39例，Ⅲ級16例，Ⅳ級10例。第一次出血71例，第二次出血5例，第三次出血3例。動脈瘤為單發(fā)73例，2個3例，3個2例，4個1例。動脈瘤位于大腦前動脈—前交通動脈(ACA-ACoA)21例(其中雙側發(fā)育良好均有血供6例，一側供血15例)，頸內(nèi)動脈—后交通動脈 (ICA-PCoA)29例，大腦中動脈 (MCA)瘤23例，多發(fā)動脈瘤6例。出現(xiàn)癥狀3 d內(nèi)手術43例，4～14 d 14例，15 d后 22例。

1.2 手術方法 均于全麻下采用翼點入路開顱，開顱后常規(guī)處理蝶骨嵴，在外側裂靜脈的額葉打開外側裂池，釋放腦脊液，逐步牽開額葉沿蝶骨嵴向中線分離至前床突，根據(jù)動脈瘤部位解剖頸動脈池、視交叉池、終板池及腳間池，使腦壓下降，以求充分顯露載瘤動脈;解剖瘤頸，根據(jù)瘤的大小，瘤頸的長短、寬窄及動脈瘤與載瘤動脈的關系，選擇動脈瘤夾的型號和數(shù)量。動脈瘤暴露充分后逐一實施夾閉，夾閉后用罌粟堿棉片覆蓋載瘤動脈15 min以上。術后3個月判定療效。

2結果

61例手術順利。術中動脈瘤破裂18例，予控制血壓、吸清術野，臨時阻斷載瘤動脈，調(diào)整瘤夾的位置。術后出現(xiàn)腦積水6例，短暫尿崩2例。術后3個月CT復查示局灶性腦梗死19例。本組療效為優(yōu)(無任何神經(jīng)功能障礙)60例;良(有輕度神經(jīng)功能障礙)13例;差(有嚴重神經(jīng)功能障礙)5例;死亡1例。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂后主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤再破裂出血與腦血管痙攣是主要致死、致殘因素，亦是治療難點，早期動脈瘤夾閉術可防止動脈瘤再出血，有利于行更積極的抗腦血管痙攣治療。術中及時清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及術后腰大池持續(xù)引流血性腦脊液，可避免腦血管痙攣的發(fā)生和加重。分析本組資料，我們有以下體會:①對于HUNT分級Ⅲ級以下的患者，最好3 d內(nèi)手術治療(本組43例，術后效果良好41例)。研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤出血早期(0～3 d)手術效果良好率為75.1%，4～10 d為60.9%，后期(11～32 d)手術療效良好率58.2%［1］，出血3～14 d為顱內(nèi)血管痙攣期，手術刺激可使痙攣加重，影響患者預后。我們認為對Ⅰ～Ⅱ級患者宜及早采取手術治療;Ⅳ級及以上患者可采取保守療法至病情好轉后再手術［2］。②手術宜采用翼點入路，其優(yōu)點為大部分前循環(huán)動脈瘤和部分后循環(huán)動脈瘤都可以得到較好的暴露，可較好顯露載瘤動脈和動脈瘤的關系，有利于對動脈瘤完全夾閉。另外可保護穿支血管，特別是前交通動脈瘤的穿支血管。③動脈瘤破裂出血后因為腦水腫、顱高壓、腦脊液呈血性及動脈瘤易再破裂等因素早期手術難度較大［3］。我們的方法是:a術前腰大池置引流管，影像學檢查明確載瘤動脈與動脈瘤頸之間的關系;術中暴露欠佳時從腰大池或行腦室穿刺釋放腦脊液降低顱壓以利于暴露，術中盡量少牽拉腦組織，行控制性降壓;對瘤頸過大，夾閉可能造成載瘤動脈狹窄或破口在瘤頸處不宜勉強夾閉者，可用少許棉纖維包裹動脈瘤后以耳腦膠封閉。④動脈瘤的部位對手術效果有較大影響。后交通動脈瘤附近穿支血管少，大多后交通動脈閉塞后不影響顱內(nèi)供血，故手術效果較好;而前交通動脈處Heubner返動脈等分支血管較多;大腦中動脈瘤一般位于分叉處，載瘤動脈有時是瘤頸的一部分，夾閉時可能損傷正常血管［4］。本組術后小局灶性腦梗塞死19例，其中前交通動脈瘤12例，大腦中動脈瘤7例。⑤術中動脈瘤破裂的預防及處理:措施包括全麻插管應于肌肉松弛后施行;術中麻醉略深，保持平穩(wěn)，術中血壓不宜過高，保持在收縮壓90～100 mmHg;良好的手術顯露;術中充分解剖腦池，經(jīng)翼點入路時分開外側裂、頸動脈池、交叉前池，既能降低腦壓，又能充分顯露動脈瘤。一旦出現(xiàn)動脈瘤破裂，不可用棉片填塞壓迫，可用小吸引管對準出血點吸引，先用無創(chuàng)性血管阻斷夾將瘤體部分暫時夾閉止血，再游離、夾閉瘤頸;前交通動脈瘤則盡量靠近前交通動脈處阻斷，出血控制后迅速分離瘤頸上夾。良好的照明、放大及顯微器械，熟悉解剖是避免分離動腦瘤出血的關鍵［5］。⑥瘤夾的放置與手術成功有密切的關系，除需選擇大小、形狀、壓強合適的瘤夾外，置入瘤夾時，葉片張開間距亦要大于瘤頸寬度。放夾應緩慢，勿過分靠近載瘤動脈可望避免撕裂頸部，遇此情況可作瘤頸縫合修補［3，6］。

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