黃 煜,華 震,崔竹梅

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

病歷摘要

患者男,42歲。因胸悶、憋氣 3個(gè)月余,咳嗽伴反復(fù)痰中帶血 1周,于 2008年9月 17號(hào)入院。患者于入院前 3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣,勞累后明顯;入院前 1周出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,咯少許白痰并帶少量鮮血。自服環(huán)丙沙星,效果不明顯?；颊邿o(wú)胸痛、發(fā)熱,無(wú)盜汗。幼年時(shí)曾患肺結(jié)核,已治愈。入院查體：T 36.7℃,P 88次/m in,R 16次 /min,BP 120/90mmHg,體質(zhì)量 71 kg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖綗o(wú)紫紺。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音。心率 88次/m in,律齊,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部及四肢查體無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：外周血WBC 15.25×109/L,中性粒細(xì)胞0.70,紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均在正常范圍。肺部 CT檢查提示左下肺占位性病變,雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié),局限性肺氣腫。痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。經(jīng)皮左下肺病灶穿刺活檢病理檢查報(bào)告為壞死組織。入院后再次行經(jīng)皮左下肺病灶穿刺活檢,病理檢查可見少量異型細(xì)胞團(tuán)并出血。再次追問(wèn)病史,患者自述入院前半年即出現(xiàn)右側(cè)睪丸腫脹。補(bǔ)充體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺發(fā)育;右側(cè)睪丸腫大約4 cm×4 cm×4 cm,質(zhì)硬,邊緣清晰,有壓痛,睪丸陰囊表面皮膚潮紅,皮溫略高。補(bǔ)充輔助檢查：血清 β-HCG 483838m IU/m l,AFP 1433 ng/ml。外生殖器彩色多普勒超聲檢查提示右側(cè)陰囊內(nèi)睪丸、附睪輪廓增大,邊界不清,其內(nèi)回聲不均勻,并可見多房狀、蜂窩樣囊性區(qū)及大量絮狀液體;另外,還發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝疝。

討論

住院醫(yī)師：本例為中年男性,以胸悶、憋氣、咳嗽、痰中帶血為主訴。既往患肺結(jié)核,本次入院前已治愈。查體發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音增粗,未聞及干濕羅音。肺部 CT檢查提示雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)。第一次經(jīng)皮肺部病灶穿刺活檢病理提示為壞死組織,由于結(jié)核病灶也可能存在大量的壞死組織,因此臨床診斷不排除肺結(jié)核的可能。同時(shí),也應(yīng)考慮到原發(fā)性肺癌的可能性?；颊叻尾吭鰪?qiáng) CT掃描提示左下肺葉腫塊較大,似乎為原發(fā)病灶,其余的多發(fā)性結(jié)節(jié)形態(tài)與轉(zhuǎn)移灶相似。另外,肺是其他器官惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位,因此不排除肺部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的可能性。

主治醫(yī)師：本例以咳嗽、痰中帶血等呼吸系統(tǒng)癥狀就診。CT檢查提示肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)狀病灶;入院后經(jīng)皮肺部病灶穿刺病理檢查可見少量異型細(xì)胞團(tuán)并出血,從細(xì)胞形態(tài)學(xué)看,符合絨毛膜癌。補(bǔ)充檢查發(fā)現(xiàn),患者右側(cè)睪丸腫脹,左側(cè)乳腺發(fā)育,血清 β-HCG和AFP水平異常升高。彩色多普勒超聲檢查提示右側(cè)睪丸和附睪增大,其內(nèi)見多房狀、蜂窩樣囊性區(qū)。綜合上述特征,認(rèn)為本例應(yīng)診斷為睪丸絨毛膜癌并肺轉(zhuǎn)移。但男性原發(fā)性絨毛膜癌臨床少見。睪丸絨毛膜癌惡性程度較高,早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)全身其他部位的轉(zhuǎn)移灶,其中肺是最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官。文獻(xiàn)報(bào)道,男性絨毛膜癌也可原發(fā)于腦、縱隔、胃、肺等器官。由于絨毛膜癌的細(xì)胞成分由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成,合體滋養(yǎng)細(xì)胞具有分泌β-HCG的功能,因此血清β-HCG可視為男性絨毛膜癌高度特異性和敏感性的腫瘤標(biāo)志物。病灶活檢組織的β-HCG檢測(cè)也作為重要的診斷方法。本例可對(duì)其睪丸組織進(jìn)行活檢并檢測(cè)其中的β-HCG,以進(jìn)一步明確診斷。

副主任醫(yī)師：同意上述分析,本例可診斷為睪丸絨毛膜癌(Ⅲ期)并肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移。睪丸絨毛膜癌屬于睪丸生殖細(xì)胞腫瘤范疇,常與胚胎癌 、精原細(xì)胞腫瘤或畸胎瘤成分混合存在,單純絨毛膜癌的發(fā)病率只占睪丸腫瘤的 1%。雖然本例入院后經(jīng)皮肺部病灶活檢病理檢查見少量異型細(xì)胞團(tuán)并出血,并考慮為絨毛膜癌,但由于活檢取材有限,而且組織壞死明顯,因此還不能確定腫瘤組織除絨毛膜癌成分外是否伴有其他生殖類惡性腫瘤成分,尤其是混合胚胎癌成分,因?yàn)榛颊哐錋FP水平升高明顯,這是胚胎癌的重要腫瘤標(biāo)志物。另外,由于鏡下絨毛膜癌組織的特點(diǎn)為廣泛出血壞死,有時(shí)僅憑這一特點(diǎn)無(wú)法得到正確的診斷。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,男性絨毛膜癌的確診時(shí)間為臨床癥狀出現(xiàn)后的 4～6個(gè)月。本例在首次肺活檢未確診的情況下,能夠及時(shí)再次行肺部病灶活檢并確診,這是非常正確的選擇。翻閱我國(guó)以往相關(guān)疾病的報(bào)道,發(fā)現(xiàn)僅通過(guò)一次活檢就能明確診斷的絨毛膜癌病例不足 30%,尤其是胃部絨毛膜癌,一次胃鏡活檢的診斷成功率不足 10%。而大多數(shù)患者在一次活檢失敗后即進(jìn)行手術(shù)探查,雖然明確了診斷,但違反了絨毛膜癌治療的根本原則。因此,反復(fù)活檢對(duì)本病的診斷是非常必要的。通過(guò)對(duì)本例的分析,需要吸取的教訓(xùn)是接診類似患者后應(yīng)更詳細(xì)地收集病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。本例有睪丸腫脹的病史,但在首診時(shí)被忽視,當(dāng)懷疑肺轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)沒(méi)能及時(shí)進(jìn)行血清β-HCG和AFP的檢測(cè),這都是造成延誤診斷的因素。

主任醫(yī)師：睪丸絨毛膜癌臨床罕見,目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅限于散發(fā)病例的報(bào)道。本病公認(rèn)的治療原則為手術(shù)及化、放療的綜合治療方案。睪丸絨毛膜癌屬于睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的一種病理類型,同時(shí)也屬于非妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的范疇。2003年北京協(xié)和醫(yī)院婦科報(bào)道了 17例非妊娠期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,其中 6例為男性絨毛膜癌。與妊娠期絨毛膜癌不同,非妊娠期絨毛膜癌是來(lái)自于絨毛細(xì)胞自身的惡性腫瘤,故手術(shù)治療是必要手段。但絨毛膜癌發(fā)病時(shí)往往瘤體較大,腫瘤活性高,轉(zhuǎn)移和侵犯部位廣泛,因此早期手術(shù)切凈率低并易促進(jìn)腫瘤的血行轉(zhuǎn)移,往往出現(xiàn)術(shù)后病情急劇惡化的情況。故主張術(shù)前經(jīng)多療程化療,待血清β-HCG水平接近正常、腫瘤負(fù)荷明顯減少時(shí)再行根治性手術(shù)。對(duì)化療后仍持續(xù)存在的局限、孤立性轉(zhuǎn)移灶可行病灶切除術(shù)。本例原發(fā)病灶大,轉(zhuǎn)移病灶廣泛、多發(fā),患者外周血WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例異常升高(表明腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大),故考慮先行化療,選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。國(guó)外治療睪丸絨毛膜癌的化療方案多為以順鉑為主的PEB或PVB方案,我國(guó)治療男性絨毛膜癌的化療方案以北京協(xié)和醫(yī)院婦科推薦的 EMA/CO方案為首選。但化療期間可能出現(xiàn)對(duì)化療不敏感或多藥耐藥現(xiàn)象,即使患者完成治療,達(dá)到臨床治愈,仍有超過(guò) 10%的病例復(fù)發(fā),尤其是治療結(jié)束后的 2 a內(nèi)為復(fù)發(fā)高峰期。因此,治療和隨訪期間均應(yīng)密切追蹤患者血清腫瘤標(biāo)志物,尤其是要?jiǎng)討B(tài)觀察其血清 β-HCG和 AFP水平,同時(shí)要行胸部 X線檢查,根據(jù)相應(yīng)的檢查結(jié)果,及時(shí)評(píng)價(jià)和修正治療方案。

后記：本例在本院討論后,又請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)院專家會(huì)診進(jìn)一步確診為睪丸絨毛膜癌并肺轉(zhuǎn)移。采用EMA/CO方案化療。3個(gè)療程后患者血清β-HCG降至 47.21m IU/m l,AFP降至 132.40ng/m l,血常規(guī)檢查提示外周血 WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞降至正常范圍,睪丸和肺部病灶明顯縮小。進(jìn)行第四療程的EMA/CO方案治療后,患者產(chǎn)生耐藥,改用 EMA/EP方案繼續(xù)化療 4個(gè)療程,患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn),血清β-HCG和AFP水平降至正常。遂行左下肺葉切除術(shù)和右側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后睪丸病理檢查診斷為絨毛膜癌合并胚胎癌。繼續(xù)用 EMA/EP方案化療 3個(gè)療程,達(dá)臨床治愈,目前已隨訪 18個(gè)月,患者血清 β-HCG和 AFP水平均在正常范圍內(nèi),無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象。