趙玉蘭，侯 晶，劉繼琴，姜 玲，宋 靜

有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是急診科常見的急重癥,中間期綜合征（intermediate syndrome，IMS）是由急性有機磷中毒引起的呼吸衰竭，病死率高[1]。為了做好有機磷中毒合并中間期綜合征患者的急救和護理，分析AOPP合并IMS病死的危險因素，提高患者的生存率，筆者對2000~2008收治的重度有機磷中毒患者合并IMS 19例病死患者資料進行分析研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例。其中男6例，女13例；年齡9~72歲。均為口服中毒。中毒種類為：甲胺磷4例，敵敵畏6例，樂果7例，混合中毒2例；服藥量40~250 ml；就診時間為15min至9 h?；颊咴谥卸竞?4 h以內(nèi)發(fā)生IMS 2例，24~72 h后發(fā)生IMS 10例，72 h后發(fā)生IMS 7例。患者出現(xiàn)眼瞼上抬無力、抬頭及張口困難、說話無力、胸悶、氣短等先兆癥狀，持續(xù)15 min至8 h后出現(xiàn)以呼吸肌麻痹為突出表現(xiàn)的IMS，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺進行性加重，心率加快，逐漸出現(xiàn)意識障礙，呼吸減慢，甚至停止。

1.2 方法 用回顧分析方法對2000~2008收治的有機磷農(nóng)藥中毒后合并IMS病死19例患者的一般情況、服毒量、就診時間、從服毒到開始洗胃的時間、是否患有基礎(chǔ)疾病等原因進行分析。所有患者均給予洗胃、補液、盡快應(yīng)用長托寧達到阿托品化，并維持阿托品化，及時足量應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑，應(yīng)用地塞米松、速尿、甘露醇，抗感染治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，防治各種并發(fā)癥。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難，立即呼吸機輔助呼吸。

1.3 結(jié)果 19例患者13例死于呼吸衰竭，4例死于多臟器衰竭，2例死于電解質(zhì)紊亂。其中3例中毒前患有慢性肺心病，1例患有冠心?。?例患者中毒后6 h就診，12例解毒藥用量不足。

2 護 理

2.1 盡早、徹底、反復(fù)洗胃 通過洗胃清除毒物的方法目前仍令人關(guān)注[2～4]，不論服毒多久，都應(yīng)及早洗胃。以加快毒物的排泄，并保留胃管24～48 h，胃管接胃腸減壓器吸出胃內(nèi)容物，以后用涼開水重復(fù)洗胃1次/4 h，直到吸出液清涼無味，這樣能有效清除殘存或胃分泌液中的毒素而達到降低疾病程度的目的。

2.2 氣管插管的提前介入 這是搶救過程中的一種手段[5]。方法是在洗胃前先行氣管插管，其目的是在洗胃時防止液體誤入氣管，同時可以在必要時進行機械通氣，維持患者的呼吸功能，預(yù)見性搶救呼吸衰竭，為搶救患者生命贏得時機，同時也對減少中毒后遺癥、提高患者的生存質(zhì)量起到良好的作用，為搶救生命贏得寶貴時間。

2.3 重視病情觀察 AOPP患者病情重，變化快，臨床觀察應(yīng)時刻注意患者的意識、瞳孔、面色、汗液唾液情況、生命體征、呼吸音、SpO2、ChE、血氣分析、尿量等，備好面罩、氣管插管、呼吸機等急救用物。盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理，IMS多在有機磷中毒1~4 d發(fā)生，若出現(xiàn)乏力，抬頭、持物困難，吞咽及發(fā)音障礙，胸悶、憋氣，呼吸>35次/min或<8次/min，口唇發(fā)紺，SpO2降低等，提示發(fā)生IMS，立即予以氣管插管，不可等待呼吸停止后再插管，以免缺氧時間過長導(dǎo)致心跳驟停、抽搐及昏迷。

2.4 做好人工氣道的護理 人工氣道的建立是機械通氣的基礎(chǔ)，插管后應(yīng)注意觀察管道是否通暢、位置是否合適、有無移位及氣囊有無漏氣等。機械通氣過程中，要加強呼吸道護理，及時吸出管腔內(nèi)分泌物，保持呼吸通暢。由于機械通氣后患者氣道濕化不夠等，可使痰液粘稠形成痰痂而造成窒息。因此，除常規(guī)的物理方法排痰外，應(yīng)加強氣道的溫濕化。筆者所在醫(yī)院采用氣管內(nèi)滴注0.45%生理鹽水濕化，滴速為10~15 ml/h，24 h濕化液量不少于250 ml。用呼吸機期間可直接用濕化瓶濕化，其溫度保持在32~35℃。翻身拍背吸痰1次/1~2 h。

2.5 應(yīng)用呼吸機的護理 應(yīng)用呼吸機時，最好使用能保留患者自主呼吸功能的同步間歇指令通氣（SIMV）或壓力支持（PSV）等輔助通氣方式，以免發(fā)生人機對抗。要嚴(yán)密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸及皮膚顏色的變化，注意呼吸機各參數(shù)調(diào)節(jié)，觀察自主呼吸與機械呼吸是否同步，通氣是否得當(dāng)，定時復(fù)查血氣。

2.6 加強健康教育，普及科學(xué)、安全、合理使用農(nóng)藥和貯存農(nóng)藥的知識 國內(nèi)外的許多研究都揭示了農(nóng)藥中毒的主要危險因素，也證明普及科學(xué)、安全、合理使用農(nóng)藥和貯存農(nóng)藥的知識是減少生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒的有效措施[6]。各級政府的重視和有關(guān)部門的共同努力，加強農(nóng)藥生產(chǎn)、市場營銷的監(jiān)管力度，提高農(nóng)民文化素質(zhì)，建立農(nóng)村心理危機援助等，是預(yù)防農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵，也是控制、降低農(nóng)藥中毒和急性中毒的發(fā)生率的必要措施。隨著生活節(jié)奏的加快和壓力加大.藥物自殺的情況可能還會增多.藥物使用的安全宣傳很重要.家人及社會能積極地進行心理疏導(dǎo)是迫在眉睫的問題.從而可以避免不良事件的發(fā)生。

3 討 論

急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）可引起一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其發(fā)病時間在急性膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間而被稱為中間期綜合征 （IMS）。據(jù)不完全統(tǒng)計，有機磷農(nóng)藥中毒患者有20%的患者會發(fā)生中間綜合征，如不及時觀察，措施不到位，將直接影響患者的生命[7]。

中毒前患有心、肺、肝、腎等重要臟器病變患者發(fā)生IMS，其病死率明顯高于無基礎(chǔ)病變者，本組3例患者中毒前患有慢性肺心病，1例患有冠心病雖于中毒后1 h內(nèi)就診，給予充分洗胃，達到并維持阿托品化，使用膽堿脂酶復(fù)能劑等治療，患者入院后迅速出現(xiàn)口唇發(fā)紺，呼吸困難等呼吸肌麻痹癥狀，給予機械通氣，但患者很快出現(xiàn)心跳驟停，于72 h內(nèi)病死。

及時就診及盡早洗胃可減低IMS的病死率。本組19例病死患者中，有7例患者于服毒后4~6 h就診，延長了毒物在胃內(nèi)的滯留時間，增加了毒物的吸收。洗胃是經(jīng)口急性有機磷中毒主要搶救措施之一，早期洗胃可減少IMS的病死率，洗胃是否徹底直接影響到救治效果。有報道表明，服藥1 h內(nèi)進行徹底洗胃，早期去除毒物的進一步吸收，可使IMS的病死率下降43%[8]。

復(fù)能劑使用不足是發(fā)生IMS的重要原因。本組19例病死患者中，12例患者復(fù)能劑用量不足。急性有機磷中毒根本的抗毒措施是應(yīng)用膽堿脂酶重活化劑使中毒酶活力重新活化，以及使用抗膽堿藥阻斷乙酰膽堿對膽堿能受體的作用，由于有機磷農(nóng)藥毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，中毒癥狀發(fā)展迅速，拮抗劑用量不足，可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭，中毒劑量大時可出現(xiàn)呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭，兩者均可導(dǎo)致迅速死亡。有學(xué)者認(rèn)為，在搶救重癥有機磷中毒合并中間期綜合征時，足量和長期使用膽堿脂酶復(fù)能劑是防止病情反跳的關(guān)鍵[9]，有文獻報道，使用膽堿脂酶復(fù)能劑10 d以上可以降低急性有機磷中毒的發(fā)生率。因此，就診及洗胃時間較遲、復(fù)能劑使用不足是導(dǎo)致有機磷患者死亡的主要因素。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.760.

[2]張繼娜，陳曉玲.反復(fù)留置洗胃在搶救重度有機磷中毒中的應(yīng)用. 醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(22)：107-108.

[3]王增泉.淺談服毒患者洗胃時體位的選擇與探討.中國實用醫(yī)藥，2008，3(3)：81-82.

[4]許效松，孔 靜．改良洗胃法搶救口服急性有機磷中毒103例．中國實用護理雜志，2004，20（9）：22-23．

[5]周靜亞.氣管插管在急性重度有機磷中毒時的提前介入及護理.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10(9)：25.

[6]甘文奇，陳曙腸，陶炳根，等.談我國混配農(nóng)藥中毒的預(yù)防對策.中國上業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2001，13(14):4-6.

[7]薛海榮.有機磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生中間綜合征（IMS）的護理.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(7):95-96.

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[9]劉元發(fā)，傅風(fēng)華，張德勇，等.口服有機磷農(nóng)藥中毒患者血膽堿酯酶.血及胃液有機磷的相關(guān)研究.中華內(nèi)科雜志，1997，36(7):478-479.