河北省遷安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科郝玉杰 徐亞鵬 王運(yùn)紅 王桂英 高孝杰 田力銘 （唐山 064400）

糖尿病腎病 （DN）是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一,嚴(yán)重危害人民生活健康,筆者采用常用中藥腎康注射液聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑厄貝沙坦在治療早期糖尿病腎病方面進(jìn)行了深入對(duì)照研究,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將 2007年 5月至 200年 1月我院腎內(nèi)科收治的早期Ⅱ型糖尿病腎病患者63例,其中男性 32例,女性 31例 平均年齡 （52.5±10.5）歲;病程 5～10年,平均 7.5年。兩組病人在性別、年齡構(gòu)成、病情等方面差異無(wú)顯著性 （P＜0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)制度的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),[1]早期糖尿病腎病 （EDN）根據(jù)Mogense-nin DN分期方法,即尿微量白蛋白排泄率（UAER）在 20～200μg/min者。[2]中醫(yī)消渴病診斷按 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。[3]

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除嚴(yán)重的心功能不全、腎功能不全患者、其它腎病、泌尿系感染及合并腫瘤者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用 SPSS 13.3統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各指標(biāo)的差異顯著性檢驗(yàn)采用成組資料兩均數(shù)比較 t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 治療方法

將患者隨機(jī)分為 3組:對(duì)照組、腎康注射液組、腎康注射液加厄貝沙坦聯(lián)合組,每組 21例。3組患者均給予糖尿病教育、飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)及常規(guī)降糖治療,使血糖控制在空腹 ＜7.0 mmol/L,餐后 2 h血糖 ＜10.0 mmol/L。對(duì)照組給予口服降糖藥、胰島素等常規(guī)西醫(yī)治療;腎康注射液組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用腎康注射液 （主要藥物組成大黃、黃芪、丹參、紅花等）100m L加入 5℅葡萄糖 250～300m L靜脈滴注,同時(shí)加 2～3 u胰島素中和葡萄糖每天1次;腎康注射液加厄貝沙坦聯(lián)合組在腎康注射液組的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦 （賽諾菲 -安萬(wàn)特制藥公司生產(chǎn)）0.15 g,1次/d,口服,3周為 1療程,全部病例觀察 9周,比較 3組患者治療前后 UAER、血清膽固醇 （TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）及血流動(dòng)力學(xué)的變化情況并統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》糖尿病腎病征候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,24 h尿蛋白定量恢復(fù)正常,血漿白蛋白升高。有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn) 24 h尿蛋白定量下降,血漿白蛋白無(wú)明顯變化,無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重,24 h尿蛋白升高,血漿白蛋白降低,腎功能惡化。

4 治療結(jié)果

4.1 3組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率明顯優(yōu)于腎康注射液組及對(duì)照組 （P＜0.05）,見表1。

表1 3組患者療效對(duì)比 例 （%）,n=21

4.2 3組患者治療前后尿白蛋白排泄率及血脂的變化治療 9周后,腎康注射液組、腎康注射液加厄貝沙坦聯(lián)合組 24 h尿白蛋白排泄率、血脂及血流變學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有明顯下降,差異有非常顯著性 （P＜0.01）;對(duì)照組治療前后無(wú)明顯變化 （P＞0.05）;腎康注射液加厄貝沙坦聯(lián)合組在降低患者 24h尿白蛋白排泄率、血脂、血流變學(xué)等方面,明顯優(yōu)于對(duì)照組及單用腎康注射液組 （P＜0.05）。見表 2、表 3。

表2 3組患者治療前后尿白蛋白排泄率及血脂的變化 （±s,n=21）

表2 3組患者治療前后尿白蛋白排泄率及血脂的變化 （±s,n=21）

注:與本組治療前比較,*P＜0.01;與對(duì)照組比較,**P＜0.05;與腎康注射液組比較,△P＜0.05

組別 時(shí)間 UAER（μg/m in） TC（mmol/L） TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）對(duì)照組 治療前 119.46±31.13 4.86±0.51 1.94±0.45 1.13±0.26 4.32±1.25治療后 112.73±18.40 4.82±0.47 1.91±0.42 1.14±0.34 4.30±1.56腎康組 治療前 116.55±33.42 4.88±0.69 1.90±0.51 1.10±0.28 4.29±1.30治療后 87.44±10.06* 4.22±0.70** 0.80±0.43** 1.40±0.31** 4.24±1.11*聯(lián)合組 治療前 123.37±29.98 4.90±0.12 1.95±0.31 1.09±0.33 4.33±1.18治療后 61.90±28.02*△ 4.00±0.14**△ 0.65±0.15** 1.55±0.16*△ 4.11±1.04**△

表3 3組患者治療前后血流變學(xué)指標(biāo)的變化 （±s,n=21）

表3 3組患者治療前后血流變學(xué)指標(biāo)的變化 （±s,n=21）

注:與本組治療前比較,*P＜0.01;與對(duì)照組比較,**P＜0.05;與腎康組比較,△P＜0.05

組別 時(shí)間 全血高切黏度（mPa?s）全血低切黏度（m Pa?s）血漿高黏度（mPa?s）纖維蛋白原（g/L） 紅細(xì)胞壓積對(duì)照組 治療前 7.26±0.37 14.02±2.14 2.21±0.76 3.78±1.16 0.54±0.07治療后 7.24±0.54 13.90±2.03 2.14±0.69 3.69±0.97 0.55±0.03腎康組 治療前 7.38±0.41 15.01±2.43 2.35±0.81 3.81±0.99 0.57±0.08治療后 5.77±0.53* 12.06±3.01** 1.55±0.56** 2.93±1.01** 0.45±0.04*聯(lián)合組 治療前 7.27±0.44 14.56±2.33 2.28±0.77 3.83±1.42 0.56±0.06治療后 5.11±0.41*△ 10.17±2.40**△ 1.30±0.34** 2.66±0.99*△ 0.41±0.07**△

5 討論

糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)理是糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變等多方面因素綜合作用,使病情進(jìn)行性惡化,導(dǎo)致腎功能不全,進(jìn)而發(fā)展致尿毒癥。微量白蛋白尿是臨床上早期糖尿病腎病的主要表現(xiàn),如果力爭(zhēng)在此期進(jìn)行積極有效的治療,可以延緩臨床期糖尿病腎病及尿毒癥的發(fā)生。糖尿病腎病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇,內(nèi)因?yàn)樗伢w陰虧,稟賦不足,外因主要為飲食不節(jié),過食肥甘,情志失調(diào),勞欲過度,損耗陰精,從而導(dǎo)致陰津虧耗,燥熱偏盛;陰虛為本,燥熱為標(biāo),使氣陰兩傷,陰陽(yáng)俱虛,而痰濁瘀阻、血瘀阻絡(luò)是其主要的病理產(chǎn)物,有明顯的相關(guān)性,[4]亦是其并發(fā)癥的主要致病因素。其發(fā)病常以陰虛燥熱開始,病變部位主要在肺、脾 （胃）、腎,尤以腎為主。故通過補(bǔ)五臟、益精氣、化瘀血、祛痰濁標(biāo)本同治,達(dá)到益氣養(yǎng)陰、化痰祛濁、活血化瘀的目的。根據(jù)這些特點(diǎn),筆者結(jié)合中西醫(yī)的臨床實(shí)際,采用西醫(yī)常規(guī)治療同時(shí)加用常用中藥腎康注射液治療收到滿意的療效。腎康注射液由中藥大黃、黃芪、丹參、紅花組成。大黃功效清熱瀉火、解毒活血,《本經(jīng)》記載可“下瘀血、推陳致新,調(diào)中化食,安和五臟”,口服大黃可明顯糾正 DN患者的脂質(zhì)代謝紊亂,使甘油三酯含量下降,血清高密度脂蛋白明顯升高,同時(shí)大黃能促進(jìn)膽汁排出,增加胃腸蠕動(dòng),減輕膽固醇在體內(nèi)的蓄積;[5]黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表,利水消腫,現(xiàn)代藥理研究表明黃芪能擴(kuò)張血管、降低血壓、保護(hù)紅細(xì)胞、增強(qiáng)造血系統(tǒng)功能、降低血小板黏附率、減少血栓形成,并增加腎血流量,對(duì)腎臟有保護(hù)作用;[6]丹參活血祛瘀、養(yǎng)血安神;紅花活血通經(jīng)、活絡(luò),二藥相輔,祛瘀生新,除邪而不傷正,共奏活血通絡(luò)、祛瘀生新之功?，F(xiàn)代研究表明,腎康注射液具有明顯的擴(kuò)張血管,調(diào)節(jié)血脂,降低血液黏稠度,抑制血小板及紅細(xì)胞聚集的作用,從而增加腎血流量,降低腎小球毛細(xì)血管壓力,改善腎小球內(nèi)血液高凝狀態(tài),最終達(dá)到降低尿蛋白的作用。[7]

糖尿病狀態(tài)下腎內(nèi)腎素—血管緊張素系統(tǒng)異常活躍,血管緊張素Ⅱ是 RAS最主要的生物活性物質(zhì),它不僅收縮出球小動(dòng)脈,使腎小球囊內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腎臟血液動(dòng)力學(xué)異常;且又是一種促進(jìn) DN發(fā)病的因子,誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放,增加細(xì)胞外基質(zhì)合成,引起腎小球高壓,增加腎小球基底膜的濾過。厄貝沙坦是—種新型的非肽類慢性 ATⅡ受體拮抗劑,口服吸收良好,不受攝入食物的影響,并有較高的生物利用度,能直接選擇性作用 ATⅡ受體,阻擋 ATⅡ于受體結(jié)合,從而發(fā)揮降壓、改善血腎臟動(dòng)力學(xué)及下調(diào)細(xì)胞因子的作用,持續(xù)性降低糖尿病腎病患者的蛋白尿。[8]

本組觀察結(jié)果表明,常用中藥腎康注射液加用厄貝沙坦,在降低患者 24h尿蛋白排泄率、血脂、血流變學(xué)及臨床療效上均明顯好于常規(guī)西醫(yī)治療,此觀察結(jié)果說明在延緩糖尿病腎病的惡化、保護(hù)腎功能等方面,兩藥可起到協(xié)同作用。

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（2009-12-15 收稿）