河北省中醫(yī)院消化內(nèi)科 霍永利 馬小順 雷明君 孫春霞 （石家莊 050091）

胃黏膜腸上皮化生 （IM）、非典型增生 （ATP）是公認(rèn)的癌前病變,對其進(jìn)步有效的治療是預(yù)防胃癌發(fā)生的關(guān)鍵。我們在長期的臨床實(shí)踐中,摸索出胃癌前病變發(fā)病的“濁毒”理論觀,并確定了化濁解毒的治療大法。[1]

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 按衛(wèi)生部 《中藥新藥治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及 1982年重慶會議制定的 《慢性萎縮性胃炎 （CAG）胃鏡及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)》[3],納入試驗(yàn)前半個(gè)月內(nèi)病理證實(shí)為慢性萎縮性胃炎伴中、重度異型增生和/或中、重度不完全結(jié)腸化生能配合治療者。妊娠或哺乳期婦女,或合并有重要臟器 （如心、腦、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)）嚴(yán)重原發(fā)疾病者除外。

1.1.1 腸上皮化生分級診斷標(biāo)準(zhǔn):①輕度腸化僅見胃黏膜腺頸部或者腺體 （腸化生主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為杯狀細(xì)胞增多）占固有膜比例小于 1/3,可見少量腸化的杯狀細(xì)胞。②中度腸化腺體占固有膜比例的 1/3～2/3,腸化生的杯狀細(xì)胞較明顯。③重度腸化腺體占固有膜比例大于 2/3,大部分腺體已發(fā)生腸化,腸化生的杯狀細(xì)胞非常明顯,殘存的原有胃腺體僅占少數(shù)。

1.1.2 不典型增生分級診斷標(biāo)準(zhǔn):①輕度黏膜表面的柱狀上皮大多數(shù)腺管輕度增多,形狀稍不規(guī)則,核桿狀,略增大、深染,分泌空泡略減少。②中度腺管結(jié)構(gòu)紊亂較明顯,大小形狀不規(guī)則、密集、分支狀;核增大、粗桿狀、深染,排列較亂,參差不齊,核分裂象增多,但主要見于基底部;分泌明顯減少或消失。③重度腺管密集,大小形狀、排列甚不規(guī)則,紊亂,甚至背靠背、共壁;核增大,變橢圓或圓形,染色質(zhì)增多,核漿比值增大,核密集且多達(dá)細(xì)胞頂部,假復(fù)層明顯,排列紊亂,分泌消失。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷疑有癌變或有外科情況者;合并有心、腦、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者;精神病患者;妊娠及哺乳期婦女;未按規(guī)定用藥,無法判斷療效,或資料不全影響療效及安全性判斷者。

1.3 一般資料 病例來源于我院消化內(nèi)科門診及病房,共計(jì) 60例,隨機(jī)分為治療組、對照組。其中治療組 30例,男性 14例,女性 16例;年齡 45～60歲;病史 1～15年;其中不完全結(jié)腸化生 4例,中度異型增生 17例,重度異型增生 9例。對照組 30例,男性 17例,女性 13例;年齡 47～60歲;病史 1～13年;其中不完全結(jié)腸化生 9例,中度異型增生 11例,重度異型增生 10例。兩組病例的一般情況差異無顯著性 （P＞0.05）,具有可比性。

2 方法

2.1 用藥方法 治療組:化濁解毒方 （由紫蔻、佩蘭、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、白芍、蒲黃、五靈脂、瓜蔞、半夏、黃連、茵陳、三棱、敗醬草、苦參、蒲公英、仙鶴草、荔枝核、半枝蓮、白花蛇舌草、三七粉等組成）,河北省中醫(yī)院煎藥室提供,200mL/次,1日 2次,分早晚口服。對照組:胃復(fù)春片 （由香茶菜、枳殼等組成,杭州胡慶余堂藥廠出品）,0.375 g/片,每次 3片,每日 3次,飯前 30min服用。兩組均連續(xù)應(yīng)用 6個(gè)月,治療過程中不再給予其他任何相關(guān)治療藥物。

2.2 取材及檢測 治療前后患者分別行胃鏡檢查,取胃黏膜組織,10%中性甲醛固定,常規(guī)取材,石蠟包埋連續(xù)切片厚 4～5μm,石蠟切片脫蠟和水化后,采用鏈菌素親生物素一過氧化物酶法染色。

2.2.1 取胃竇黏膜組織:石蠟包埋切片標(biāo)本、常規(guī) HE染色、光學(xué)顯微鏡觀察各組胃黏膜的病理組織學(xué)改變,計(jì)數(shù)各組 IM、ATP。

2.2.2 CEA陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)法:每張切片隨機(jī)觀察 5個(gè)高倍視野,每個(gè)視野計(jì) 200個(gè)細(xì)胞數(shù),取均值,以百分?jǐn)?shù)表示細(xì)胞陽性指數(shù)。根據(jù)染色強(qiáng)度:每例陽性細(xì)胞 25～50為（+）,計(jì) 1分;51～75為 （++）,計(jì) 2分;＞75為（+++）,計(jì) 3分。

2.2.3 COX-2陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)方法:采用半定量法判斷,即根據(jù)每張切片的腺體和上皮的陽性細(xì)胞的面積及著色強(qiáng)度進(jìn)行分級評分,然后根據(jù)兩者乘積的積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每個(gè)視野所見陽性細(xì)胞數(shù)的面積分 0、 1、2、3、4級。0級為陰性,計(jì) 0分;1級為陽性細(xì)胞數(shù)占 1%～25%,計(jì) 1分;2級為陽性細(xì)胞數(shù)占 26% ～50%,計(jì) 2分;3級為陽性細(xì)胞數(shù)占 51%～75%,計(jì) 3分;4級為陽性細(xì)胞數(shù)占 76%～100%,計(jì) 4分。著色程度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為:無著色計(jì) 0分;淺黃色計(jì) 1分;棕黃色計(jì) 2分;棕褐色計(jì) 3分。

3 結(jié)果

3.1 治療后兩組患者胃黏膜 IM、ATP比較 見表 1。

表1 兩組患者胃黏膜IM、ATP的情況比較

3.2 兩組患者治療前后 CEA、COX-2積分比較 見表 2。

表2 兩組患者治療前后CEA、COX-2積分比較

4 討論

慢性萎縮性胃炎 （CAG）病因尚未完全明了。人群調(diào)查顯示慢性胃炎的患病率較高,且與年齡呈正相關(guān),民間有 “十人九胃 （?。敝f。一般認(rèn)為,CAG是癌前疾病,CAG伴有Ⅲ型腸化及異型增生被認(rèn)為是癌前病變。[4]通過大量臨床實(shí)踐,我們逐步總結(jié)出胃癌前病變患者發(fā)病的主要病機(jī)是 “濁、毒”內(nèi)蘊(yùn),[5]并由此認(rèn)為化濁解毒為CAG圖本之治,理由如下:只有祛除致病因子,改善胃紊亂的內(nèi)環(huán)境 （即濁毒中阻,胃熱陰傷,氣滯絡(luò)阻的病理環(huán)境）,恢復(fù)胃的 “津液得下,胃氣因和”的生理環(huán)境,使胃氣通暢下降,胃脈血流暢行,胃液充足滋潤。對濁邪的治療有 3個(gè)途徑[6]:一為芳香化濁,紫蔻、佩蘭之屬,能悅脾醒脾助運(yùn),使?jié)駶醿?nèi)消。二為苦寒燥濕,黃芩、黃連、黃柏、大黃之屬,苦寒能燥濕,能瀉火解毒,能存陰,常選用黃連解毒湯、半夏瀉心湯,注意不可過量反致礙胃滯脾;三為淡滲利濕,二苓、澤瀉、薏苡仁之屬,兼能健脾助運(yùn),保護(hù)后天,并防苦寒?dāng)∥?常選用五苓散、六一散等方。三法靈活運(yùn)用,濕濁無遁形矣。治療毒邪多根據(jù)毒之輕重而用藥。如毒重者可用黃藥子、狼毒等力猛之藥;毒介于輕與重之間者用紅景天、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、敗醬草等;毒輕者則常用黃連、黃芩、黃柏、大黃、絞股藍(lán)、板藍(lán)根、連翹、金銀花等。以上藥物,對于治療慢性萎縮性胃炎伴隨的腸上皮化生、不典型增生,對于防止其癌變有顯著作用。綜上所述,化濁解毒大法在臨床上取得的療效已得到普遍認(rèn)可,化濁解毒有利于萎縮腺體的轉(zhuǎn)變、黏膜修復(fù),阻斷胃癌前期病變,達(dá)到逆轉(zhuǎn)IM和 ATP的目的,為胃癌癌前病變的防治提供了新的治療思路。

[1] 李佃貴,李海濱,裴林,等 .慢性萎縮性胃炎從濁毒論治[J].四川中醫(yī),2004,22（1）:17-18

[2] 國中西醫(yī)結(jié)合研究會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn) [S].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1990,10（5）:318-319

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部 .中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 [S].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,1995.118-121

[4] 李春婷,錢華,路殊,等 .仁術(shù)健胃顆粒對胃癌前病變患者胃黏膜癌胚抗原、環(huán)氧合酶 2的影響 [J].中醫(yī)雜志,2008,49（5）:428-430

[5] 蔡春江,李佃貴,裴林 .從 “濁” “毒”論治慢性萎縮性胃炎[J].Chin J Integr Trad West Med Dig,2002,10（1）:40-41

[6] 裴林,扈國杰,蔡春江,等.增生消膠囊治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床研究 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2002,10（1）:40-41

（2009-12-26 收稿）