董 馨,靳心昱,李 輝

(1.北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院放射科,北京100078;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科)

急性肺膿腫為臨床常見的肺部化膿性炎性病變,依據(jù)患者臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診容易。本文通過一組急性肺膿腫病例多層螺旋CT影像的回顧性分析,探討急性肺膿腫不同發(fā)生部位對(duì)于肺部側(cè)枝血液循環(huán)的影響。

1 材料與方法

我們回顧性分析了自2006年6月至2009年10月間經(jīng)螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查,并經(jīng)臨床診斷、治療證實(shí)的30例急性肺膿腫病例的資料,其中男21例,年齡16-80歲,平均 53.1歲;女 9例,年齡17-73歲,平均年齡50.1歲。

入選病例的患者中病史最短為3天,最長(zhǎng)為12天。癥狀包括:不同程度發(fā)熱(25例)咳嗽(27例)、咳痰(19例),痰中帶血(5例)、胸痛(8例)、喘憋(9例)等。為了避免其他因素對(duì)本組病例觀察的影響,因而在選則病例時(shí)將伴有其它肺部疾病的肺膿腫病例排除在外。

CT設(shè)備為美國GE公司的Lightspeed 16排螺旋CT。掃描參數(shù)為:平掃層厚 10 mm,間隔 10 mm,螺距為1.375∶1;增強(qiáng)使用的對(duì)比劑為碘海醇,每位患者用量為100 ml(300 mg I/ml),采用高壓注射器注射,流率為3.0-3.5 ml/s,注射延時(shí)時(shí)間為17-25 s。增強(qiáng)掃描螺距為1.375∶1,數(shù)據(jù)分薄為1.25 mm后傳入GE ADW4.2工作站重建處理,進(jìn)行支氣管動(dòng)脈測(cè)量,部分病例行MPR多平面重建。

根據(jù)病變與肺門結(jié)構(gòu)是否相連接,我們將本組入選病例分為肺門相關(guān)組及非相關(guān)組。當(dāng)急性肺膿腫病變與肺門相連,我們稱之為肺門相關(guān)組;病變與肺門未連接則為非相關(guān)組。肺門相關(guān)組病例病變通常發(fā)生范圍較大,多在2個(gè)肺段以上,部分病變占據(jù)1個(gè)肺葉。少數(shù)病例僅占據(jù)1個(gè)肺段,如下葉背段病變、左舌葉上段病變,但病變與肺門相連時(shí)也歸入肺門相關(guān)組。非相關(guān)組病變發(fā)生范圍較小,多在1個(gè)肺段以下,大于1個(gè)肺段的病變,也分布于肺野外周部,與肺門無密切關(guān)系。少數(shù)多發(fā)性病變雖然占據(jù)多個(gè)肺段,但由于病變較小、病變分布于肺野中外帶且與肺門無相接,被歸于非相關(guān)組。本組30例急性肺膿腫中肺門相關(guān)組19例,非相關(guān)組11例。入選病例的回顧性影像分析由1名正主任醫(yī)師和2名副主任醫(yī)師采用雙盲法共同完成。

支氣管動(dòng)脈的起始部變異很大,但絕大多數(shù)位于主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈水平,右側(cè)一部分可見于肋間動(dòng)脈[5]。因此,我們將支氣管動(dòng)脈的觀察部位確定于主動(dòng)脈弓以下至氣管分歧部水平[6]。有國人測(cè)量支氣管動(dòng)脈外徑為2.0 mm[5],我們采用CT橫斷圖像上支氣管動(dòng)脈最粗部位內(nèi)徑＞1.5 mm作為支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)[1,7]。

我們將肺門相關(guān)組和非相關(guān)組病例中出現(xiàn)的支氣管擴(kuò)張數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采用四格表資料 χ2檢驗(yàn),對(duì)兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,研究?jī)烧咧g的差異及臨床意義。由于病例總數(shù)＜40,因此采用確切概率法的四格表資料 χ2檢驗(yàn)。使用的軟件為SPSS for windows 11.5.0版本。

2 結(jié)果

2.1 急性肺膿腫的分布及影像表現(xiàn)

在30例急性肺膿腫病例中,肺門相關(guān)組19例,其中病變發(fā)生在右上葉3例,右下葉7例,左上葉及舌葉各1例,左下葉5例,多葉多段2例。非相關(guān)組11例。其中病變發(fā)生在右上葉1例,右下葉4例,左上葉2例,左舌葉、左下葉各2例,多葉多段2例。

本組急性肺膿瘍病變影像表現(xiàn)為肺內(nèi)不同部位的大小不同斑片、片狀及團(tuán)片狀實(shí)變,病灶邊緣模糊,CT掃描見病灶內(nèi)部密度不均勻,可見大小不等液化壞死區(qū),部分病灶內(nèi)可見大小不等空洞。增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化,實(shí)變區(qū)強(qiáng)化,空洞及液化區(qū)無強(qiáng)化。

治療后大部分病例為胸片復(fù)查,少數(shù)為CT復(fù)查。復(fù)查影像顯示肺內(nèi)病灶逐漸較小、消失,部分患者肺內(nèi)病變處殘留纖維化病灶。

2.2 螺旋CT橫斷面支氣管動(dòng)脈及其擴(kuò)張的CT影像表現(xiàn)

19例急性肺膿瘍肺門相關(guān)組病例的支氣管動(dòng)脈全部顯示,其中有15例發(fā)生支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈直徑在1.6-4.4 mm間(圖1-5),其余4例支氣管動(dòng)脈不擴(kuò)張的病例支氣管直徑雖然小于1.5 cm,但在1.3-1.5 mm范圍內(nèi);11例急性肺膿瘍非相關(guān)組病例中6例顯示支氣管動(dòng)脈,其中只有2例支氣管動(dòng)脈直徑略擴(kuò)張,均為1.6 mm,其余支氣管顯示纖細(xì)。非相關(guān)組病例有5例未顯示支氣管動(dòng)脈。

急性肺膿腫肺門相關(guān)組與非相關(guān)組支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張數(shù)統(tǒng)計(jì)如下(表):

圖1-3 病例1右下葉前、內(nèi)基底段急性肺膿腫,橫斷位觀察右側(cè)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張(黑、白箭)

圖4 、5 病例2左下葉后底段急性肺膿腫,橫斷位觀察左側(cè)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張(黑、白箭)

表 急性肺膿腫各組支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張數(shù)(例)

肺門相關(guān)組及非相關(guān)組急性肺膿腫中支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.147 P=0.002),提示肺門相關(guān)組急性肺膿腫更易導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。

2.3 急性肺膿腫病例的支氣管動(dòng)脈三維重建

由于采用回顧性分析,本組急性肺膿腫病例只有6例進(jìn)行了容積顯示(VR)、多平面重組(MPR)及最大密度投影(MIP)等后處理重建(圖6-8)。

圖6 病例3左下葉肺膿瘍病例的MIP重建圖像,顯示擴(kuò)張的左側(cè)支氣管動(dòng)脈(黑箭)

3 討論

圖7 病例3左下葉肺膿瘍病例的MPR重建圖像,顯示擴(kuò)張的左側(cè)支氣管動(dòng)脈(黑箭)

圖8 病例3左下葉肺膿瘍病例的VR重建圖像,顯示擴(kuò)張的左側(cè)支氣管動(dòng)脈(白箭)

人體肺臟肺動(dòng)脈主要進(jìn)行氣體交換,攝取氧氣,排出二氧化碳。支氣管動(dòng)脈則是提供肺臟各種組織及胸膜的營(yíng)養(yǎng)。兩者之間存在吻合支[8],肺部感染性疾病可引起的肺血流減少,導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張以增加肺血流量,維持肺部血液循環(huán),而某些肺部疾病(如支氣管擴(kuò)張、肺癌等)引起的肺血流需求量的增加,也能引起支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張[6]。

急性肺膿腫的發(fā)病機(jī)制為化膿菌在肺段支氣管及其分支繁殖,導(dǎo)致局部肺組織發(fā)生炎性反應(yīng)及壞死。若此時(shí)伴有附近肺部血管的炎癥及栓塞,則導(dǎo)致肺組織壞死更快更嚴(yán)重[11]。急性肺膿腫形成后局部肺組織結(jié)構(gòu)遭到破壞,導(dǎo)致局部肺循環(huán)血量的減低,因而引起支氣管動(dòng)脈的擴(kuò)張。

本組30例急性肺膿腫中,19例肺門相關(guān)組病例有15例發(fā)生支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張,而11例非相關(guān)組病例絕大多數(shù)無支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張,僅有的2例支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張病例也發(fā)生在病變范圍較大病例,而支氣管動(dòng)脈也僅是略擴(kuò)張。本研究表明,當(dāng)急性肺膿腫發(fā)生在肺門周圍,與肺門血管關(guān)系密切時(shí),病變破壞了肺部較大血管的結(jié)構(gòu),出現(xiàn)局部肺血液動(dòng)力學(xué)異常改變,導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈的擴(kuò)張,側(cè)枝循環(huán)開放。

支氣管動(dòng)脈在正常胸部CT影像上極少見到[9]。但隨著國內(nèi)外多排螺旋CT的廣泛應(yīng)用,對(duì)支氣管動(dòng)脈的影像研究逐漸增多[10]。正常支氣管動(dòng)脈在胸部螺旋CT橫斷增強(qiáng)掃描影像上表現(xiàn)為縱隔內(nèi)的點(diǎn)狀、線狀密度增高影,管徑纖細(xì)。右側(cè)支氣管動(dòng)脈位于氣管、右側(cè)支氣管及食管后間隙內(nèi),而左側(cè)支氣管動(dòng)脈則行走在食管左側(cè)[6]。由于支氣管動(dòng)脈變異很大,所以隨著肺內(nèi)病變不同,在其余部位也可出現(xiàn)支氣管動(dòng)脈影像[5,10]。

隨著近些年來CT工作站的投入使用,各種后處理重建在顯示支氣管動(dòng)脈方面也得到廣泛應(yīng)用[10]。容積顯示(VR)、多平面重組(MPR)及最大強(qiáng)度投影(MIP)的聯(lián)合使用對(duì)于支氣管動(dòng)脈的顯示及其擴(kuò)張的顯示效果更佳。在三種重建方法中,我們認(rèn)為MIP和MPR顯示擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈及其分支效果更佳。對(duì)于支氣管徑的測(cè)量應(yīng)將橫斷位與MPR的測(cè)量結(jié)合應(yīng)用。

由于急性肺膿腫為臨床較常見的肺部感染性疾病,胸部平片、CT平掃影像檢查常能夠達(dá)到診斷目的,治療后的隨訪也多采用胸部平片的手段。急性肺膿腫肺部CT增強(qiáng)掃描不作為確診的常規(guī)手段,因此本組病例數(shù)相對(duì)較少,且缺乏治療后對(duì)擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)觀察。今后,可通過急性肺膿腫治療后胸部CT增強(qiáng)掃描觀察支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張的動(dòng)態(tài)變化,完善急性肺膿腫時(shí)肺血液動(dòng)力學(xué)變化的研究。

總之,當(dāng)急性肺膿腫發(fā)生于肺門周圍,并與肺門血管關(guān)系密切時(shí)更易導(dǎo)致肺部側(cè)枝循環(huán)開放,發(fā)生支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。

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