陳毅 謝春明 楊敏玲 龐寧東

胎盤植入即子宮蛻膜發(fā)育不良，致妊娠時(shí)胎盤絨毛植入子宮肌層，是產(chǎn)科少見但是嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為1/540～1/93 000[1]，國(guó)內(nèi)最新報(bào)道為0.4%[2]。如處理不當(dāng)，可發(fā)生盆腔感染，大出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者的生命。我院自2003年1月～2009年6月對(duì)15例胎盤植入的患者行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，并于術(shù)后5～6天在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，均取得明顯療效?，F(xiàn)對(duì)15例患者臨床分析如下。

1 資料與方法

1、一般資料：我院2003年1月～2009年6月收治經(jīng)彩超或病理證實(shí)為胎盤植入的患者15例，完全胎盤植入3例，部分胎盤植入12例。年齡21～39歲，平均年齡29.6歲。初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。5例有剖宮產(chǎn)史，7例有人流史（1-4次），6例伴有產(chǎn)后出血，出血量＞1000m l。

2、治療方法：選擇右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，采用Seld inger技術(shù)穿刺成功后，送入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管鞘。沿導(dǎo)管鞘送入5F cob ra導(dǎo)管，將導(dǎo)管選擇至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，觀察子宮動(dòng)脈的開口、走形。后將導(dǎo)管超選擇至子宮動(dòng)脈，超選擇困難者，選用微導(dǎo)管。沿導(dǎo)管注入甲氨蝶呤25m g后用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，栓塞滿意后行子宮動(dòng)脈造影，證實(shí)栓塞完全。采用成袢技術(shù)將導(dǎo)管選擇至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并造影后，采用同法處理左側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后5-6天在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)。

3、術(shù)后觀察及處理：術(shù)后給予抗生素治療4-5天，并于手術(shù)當(dāng)天給予糖鹽加維生素B和維生素C補(bǔ)液治療。

2 結(jié)果

15例患者子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)均取得成功，6天后均成功剝離出胎盤組織。6例伴有出血的患者，出血均停止。7例患者術(shù)后下腹部疼痛；12例患者體溫不同程度上升，最高達(dá)39℃；12例患者術(shù)后惡心、嘔吐；2例患者術(shù)后臀部疼痛；上述癥狀給予對(duì)癥治療后1-7天漸緩解，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。行刮宮術(shù)后一周檢查β-H CG正常，術(shù)后1月、3月、6月分別監(jiān)測(cè)E2、FSH、LH均正常。

3 討論

胎盤植入早期的治療為預(yù)防其大出血，一般選擇子宮切除。這對(duì)大部分患者，特別是育齡期的婦女來說，造成了巨大的生理和心理的傷害。而且子宮動(dòng)脈卵巢支供應(yīng)卵巢血液的50%-60%，切除子宮勢(shì)必會(huì)影響到卵巢的功能。

甲氨蝶呤在短時(shí)間內(nèi)可以使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下儲(chǔ)積，1-24小時(shí)內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞處于增值狀態(tài)，對(duì)甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感，而甲氨蝶呤對(duì)子宮的正常組織無破壞作用[4]。陳春林等報(bào)道：動(dòng)脈灌注化療藥物傳統(tǒng)的化療相比可使局部組織的藥物濃度提高2.8倍，并使局部組織內(nèi)保持較長(zhǎng)時(shí)間的藥物濃度，提高療效，同時(shí)可以減少藥物的副作用[5]。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可使子宮的血供顯著減少，既增加了甲氨蝶呤的作用時(shí)間，又可使子宮動(dòng)脈的壓力減低，血流速度減慢，有利于血栓的形成。明膠海綿作為短效栓塞劑，7-21天可以被機(jī)體吸收，能使子宮在短期內(nèi)血供減少又不影響其功能。

子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后，胎盤組織逐漸壞死，壞死組織易引發(fā)炎癥、發(fā)熱、感染、凝血障礙、D IC等一系列癥狀。因此，我們提倡子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后及時(shí)行刮宮術(shù)。

甲氨蝶呤作用效果在24小時(shí)達(dá)到高峰，3-4天作用完全，加上明膠海綿在7-21天被機(jī)體吸收，因此我們認(rèn)為刮宮時(shí)間應(yīng)該在子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后5-6天，這樣既可使胎盤組織更容易剝離，也可避免刮宮過程中的大出血。

綜上所述，子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療胎盤植入是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，特別適用于伴有大出血的患者。但是其病例數(shù)較少，其確切療效還有待進(jìn)一步研究。

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[3]龍菱,劉芬哲,姜萍,等.氨甲喋呤-甲酰四氫葉酸個(gè)體減量方案治療異位妊娠20例報(bào)告[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1993.28(7) :402-404.

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[5]Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, et al1 Balloon2assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/ percreta[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2006,29 (3) :354-361.