王耀恒 肖恩華

湖南 413000 益陽市中心醫(yī)院放射科（王耀恒） 410011中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科（肖恩華）

咯血指喉及喉以下的呼吸道出血經(jīng)口排出。咯血的病因主要為支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺隔離癥及肺動(dòng)靜脈瘺等，快速有效的止血是挽救患者生命的關(guān)鍵。部分支擴(kuò)導(dǎo)致的咯血量大且內(nèi)外科治療效果較差，尤其合并有肺結(jié)核時(shí)效果往往不如人意。本文主要通過分析支擴(kuò)及肺結(jié)核咯血患者病變范圍、供血血管數(shù)目與血管內(nèi)栓塞術(shù)成功率及栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)系，探討以上因素對(duì)患者血管內(nèi)栓塞治療效果及預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年1月～2009年12月在湘雅二醫(yī)院、益陽市中心醫(yī)院行血管內(nèi)栓塞治療的支擴(kuò)咯血病例52例。其中單純支氣管擴(kuò)張38例、支擴(kuò)合并肺結(jié)核14例。男41例，女11例。年齡21～73歲，平均年齡45.7歲。隨訪時(shí)間3個(gè)月至3年不等。

1.2 治療方法

采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈并引入導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)管，尋找患側(cè)支氣管動(dòng)脈并進(jìn)行超選擇性插管，在造影證實(shí)無脊髓動(dòng)脈共干后行栓塞治療。根據(jù)病變情況及造影資料尋找其他可能的供血血管并進(jìn)行栓塞。栓塞劑為明膠海綿顆?；?50μm～500μm的PVA微粒。栓塞完成后保留導(dǎo)管鞘觀察30～60分鐘患者無咯血現(xiàn)象，撥出導(dǎo)管鞘，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 數(shù)據(jù)分類

兩肺按上、中、下分為六個(gè)肺野，病變范圍指病變所占肺野數(shù)目，分別計(jì)1、2、3、4、5、6；胸膜改變情況指兩側(cè)胸膜粘連的情況，無胸膜粘連計(jì)為0，單側(cè)計(jì)為1，雙側(cè)計(jì)為2；供血血管數(shù)目按CTA或血管造影證實(shí)病變部位供血血管支數(shù)計(jì)算；根據(jù)血管內(nèi)栓塞術(shù)治療咯血的止血效果分為：無效、顯效（24小時(shí)咯血量減少30%以下）及有效咯血明顯減少或咯血停止為3。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。支擴(kuò)及支擴(kuò)合并肺結(jié)核血管內(nèi)栓塞治療復(fù)發(fā)率比較采用方差F檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；病因、病變范圍以及供血血管數(shù)目與患者血管內(nèi)栓塞術(shù)成功率及栓塞術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率的相關(guān)性及相互關(guān)系采用多因子逐步回歸分析。P0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 合并肺結(jié)核對(duì)支擴(kuò)咯血患者血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響（表2-1及表2-2）

本組單純支氣管擴(kuò)張38例，共4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.5%；支擴(kuò)合并肺結(jié)核患者14例，共6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為42.8%。支氣管擴(kuò)張患者栓塞前后造影表現(xiàn)見圖2-1～圖2-2。

由表2-1知：支擴(kuò)及支擴(kuò)合并肺結(jié)核兩樣本t檢驗(yàn)值為-2.211，P值為0.041，說明單純支擴(kuò)與支擴(kuò)合并肺結(jié)核兩者在復(fù)發(fā)率上有顯著差異。單純支擴(kuò)咯血患者血管內(nèi)栓塞治療術(shù)后的復(fù)發(fā)率比支擴(kuò)合并肺結(jié)核的復(fù)發(fā)率要低得多。

2.2 單純支擴(kuò)與支擴(kuò)合并肺結(jié)核患者病因、病變范圍以及供血血管數(shù)目與患者血管內(nèi)栓塞成功率及術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率的相互關(guān)系（表2-2～表2-4）

本組病例中共發(fā)現(xiàn)供血血管76支，其中支氣管動(dòng)脈61支、肋間動(dòng)脈7支、內(nèi)乳動(dòng)脈3支、鎖骨下動(dòng)脈小分支2支、膈下動(dòng)脈2支、腹腔干異常血管1支（圖2-3～圖2-6）。栓塞術(shù)后反應(yīng)包括胸悶、胸痛、腹痛、咳嗽等，無脊髓動(dòng)脈栓塞、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

病變范圍不進(jìn)入止血情況成因（假設(shè)其系數(shù)為0）的概率（F統(tǒng)計(jì)量作方差假設(shè)檢驗(yàn)）低于0.05，處于拒絕域中，說明病變范圍的回歸效果顯著（表2-3）。手術(shù)成功率變量y，病變范圍x存在關(guān)系：y=-0.155x+3.187。系數(shù)的t檢驗(yàn)法中，顯著性水平0.036小于0.05，進(jìn)一步說明回歸效果顯著（表2-4）。對(duì)支擴(kuò)患者，病變范圍越廣，止血效果越差，手術(shù)成功率越低。合并肺結(jié)核的支擴(kuò)患者胸膜改變情況與供血血管數(shù)目間存在強(qiáng)相關(guān)性（表2-5）。胸膜改變情況越嚴(yán)重，供血血管數(shù)目越多，止血效果越差。

3 討論

導(dǎo)致咯血的病因很多，其中以支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核最為多見。血管內(nèi)栓塞術(shù)對(duì)于內(nèi)科治療無效而又無外科手術(shù)適應(yīng)證的大咯血患者是首選治療方法[1、2]。近年來隨著栓塞技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，以及栓塞材料的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療咯血的即時(shí)止血率已由最初的73%～98%提高到近幾年的91%～100%[3-5]。但如何降低咯血患者血管內(nèi)栓塞術(shù)后中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍是血管內(nèi)栓塞治療的一個(gè)難題。

表2 -1 支擴(kuò)與支擴(kuò)合并肺結(jié)核血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異 獨(dú)立樣本檢驗(yàn)

表2-2 病變范圍不進(jìn)入止血情況引用或從模型中剔除的變量a

表2 -3 手術(shù)成功率與病變范圍的關(guān)系系數(shù)a

表2 -4 胸膜改變情況與供血情況與止血情況剔除變量b

本組單純支氣管擴(kuò)張38例，復(fù)發(fā)率為10.5%；支擴(kuò)合并肺結(jié)核患者14例，復(fù)發(fā)率為42.8%。支氣管擴(kuò)張患者支氣管阻塞引流不暢及肺部感染互相影響促使支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展?；颊咴谒ㄈg(shù)后如能有效控制感染，保持病變區(qū)良好的引流，絕大多部患可控制病情發(fā)展。但合并肺結(jié)核的患者往往因病程長(zhǎng)，病變復(fù)雜，尤其合并有胸膜肥厚粘連等改變，導(dǎo)致體循環(huán)多支血管參與供血，包括肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、主動(dòng)脈的小分支、甲狀頸干、鎖骨下動(dòng)脈分支、肋頸干、頭臂干、膈下動(dòng)脈等[6-10]。使血管內(nèi)栓塞術(shù)難度增大，效果降低。多排螺旋CT（MDCT）可清楚地顯示咯血患者體循環(huán)或肺循環(huán)供血血管的起源，有利于血管內(nèi)栓塞術(shù)的進(jìn)行[11]。復(fù)發(fā)咯血的原因多為出血血管栓塞不完全、被栓塞的血管再通、其他體循環(huán)血管供血、肺內(nèi)原發(fā)病灶進(jìn)展等[12]。另外，病灶周圍有一些潛在的供血血管，在原有供血血管栓塞后隨著病變的進(jìn)展，該血管向病灶部位生長(zhǎng)，最終形成供血血管，是導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。完整地找到出血部位的供血血管并進(jìn)行有效栓塞是保障手術(shù)成功和減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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