魏寧 李國均 祖茂衡 徐浩 顧玉明 張慶橋 許偉

江蘇 221002 江蘇徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入放射科（魏寧 李國均 祖茂衡 徐浩 顧玉明 張慶橋 許偉）

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，而吞咽困難是其常見癥狀[1]。近年來，食管支架置入術(shù)已成為解決食管癌惡性梗阻的最佳選擇，但可能發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥如支架移位等[2、3]。采用血管內(nèi)異物取出器械很難有效地將支架取出，如何將移位的支架重新植入恰當(dāng)?shù)奈恢没蛘邔⒅Ъ馨踩〕龀蔀橐患值膯栴}。2005年以來，我們應(yīng)用自行設(shè)計的食管支架取出器，順利地為16例食管癌支架置入術(shù)后發(fā)生移位的患者解決了這一難題，現(xiàn)將我們工作做一簡要的總結(jié)。

1 材料和方法

一、器械

我們設(shè)計的食管支架取出器由回收導(dǎo)管鞘和支架固定鉤組成（見圖片1、2）?；厥諏?dǎo)管鞘的作用是建立一個通道，防止支架固定鉤在送入食管過程中造成粘膜損傷和避免穿孔，可安全地將其送到移位的支架所在部位，并參與鎖定支架。在固定鉤將移位的支架鎖定后，經(jīng)導(dǎo)管鞘的側(cè)臂將冰鹽水輸送到移位支架所在局部。支架固定鉤是利用球囊導(dǎo)管保護(hù)鋼針重新塑型，將其頭端設(shè)計制成一個開口很小的鉤子，作用是鎖定移位的支架。因?yàn)槭怯刹讳P鋼制作的，本身的硬度很大，因此設(shè)計了一個圓鈍的頭端，鉤子的開口輕度內(nèi)收，并在距頭端鉤子約8cm處設(shè)計了一個約150°的彎曲，有利于探查移位的支架。

二、操作

支架取出器的使用與擴(kuò)張鞘的使用相類似（見圖3）。首先將單彎導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲的協(xié)助下，經(jīng)口腔插至移位的支架附近，交換加強(qiáng)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入回收導(dǎo)管鞘，退出導(dǎo)管鞘內(nèi)芯和加強(qiáng)導(dǎo)絲，經(jīng)鞘插入支架固定鉤，在固定鉤到達(dá)鞘頭端后，后撤鞘，利用固定鉤自身彎曲，調(diào)整頭端的方向，使其鉤住支架的頭端，推進(jìn)回收導(dǎo)管鞘，使支架鎖定嵌頓于鞘頭端。經(jīng)鞘的側(cè)臂快速注入冰鹽水約150ml－200ml，回撤固定鉤和回收導(dǎo)管鞘，將移位的支架向上牽拉至狹窄部位后再次釋放，或者經(jīng)口腔取出支架并處理后重新釋放于病變部位，或者更換支架繼續(xù)治療。

三、統(tǒng)計

本組共進(jìn)行了16例移位的食管支架的回收或重置。本組患者中男性10例，女性6例，平均年齡53.6歲。食管上段狹窄6例；中段狹窄3例；下段狹窄7例。

2 結(jié)果

本組使用自行研制的食管支架取出器共重置食管上段支架4例，取出食管上段支架2例；重置食管中段支架3例；重置食管下段支架5例次，取出食管下段支架2例次。所有支架均為覆膜鎳鈦合金絲編織支架。所有支架的重置或取出手術(shù)經(jīng)過順利，均未出現(xiàn)上消化道大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

一、食管支架取出器的設(shè)計和制作

食管支架取出器的制作必須考慮到以下幾點(diǎn)：1、可與現(xiàn)有的介入器材配套使用，減少器械設(shè)計制作的難度；2、能有效固定移位的食管支架，防止固定后支架滑脫，減少重復(fù)操作，減輕介入操作帶來的損傷；3、在支架取出或重置時要能夠提供足夠的拉力，避免牽拉過程中支架脫落；4、可向支架局部注入冰鹽水，確保支架取出前已經(jīng)冷卻到形狀記憶轉(zhuǎn)變溫度之下，強(qiáng)度已經(jīng)明顯下降，避免支架取出或重置過程中嚴(yán)重?fù)p傷食管壁；5、使用過程中必須有足夠的安全系數(shù)，確保支架取出或重置操作安全。

基于以上因素，我們采用Tips外鞘或腔靜脈濾器回收鞘作為回收導(dǎo)管鞘，可以與現(xiàn)有的加強(qiáng)導(dǎo)絲相配套，并且有較大的硬度，在鎖定支架時可以提供較為有力的支撐，防止支架脫落；經(jīng)鞘的側(cè)臂則可以注入冰鹽水，冷卻支架，降低支架的硬度，減少支架在食管中移動造成的損傷。

食管支架固定鉤的設(shè)計是整套器械制作的核心。食管支架一般都有不覆膜頭端，鎖定支架最為簡單有效的方法就是使用鉤子鉤住鎳鈦合金絲，并將其穩(wěn)定的鎖定于鉤子當(dāng)中。為此，設(shè)計支架固定鉤的頭端有一個開口很小的鉤子，僅能容納兩根鎳鈦合金絲。這樣有兩個優(yōu)點(diǎn)：1、容易通過較小直徑的回收導(dǎo)管鞘；2、捕獲的鎳鈦合金絲不易脫落。固定鉤在食管中移動時要盡最大可能避免損傷食管壁，這是固定鉤設(shè)計需要面臨的另一個重要環(huán)節(jié)。固定鉤是由不銹鋼制作的，本身的硬度很大，因此設(shè)計了一個圓鈍的頭端，鉤子的開口輕度內(nèi)收，有利于保障這套器械能在有效的影像監(jiān)視下安全工作。

二、食管支架取出器的使用技巧

支架取出器的導(dǎo)入和一般導(dǎo)管鞘的使用基本相同：在超滑導(dǎo)絲的配合下將單彎導(dǎo)管頭端插到移位的食管支架上部，交換加強(qiáng)導(dǎo)絲，插入回收導(dǎo)管鞘；如果有可能，盡量將鞘插入移位的支架內(nèi)。退出加強(qiáng)導(dǎo)絲和鞘內(nèi)芯，送入固定鉤。在到達(dá)回收導(dǎo)管鞘頭端時，后撤鞘，在影像監(jiān)視下調(diào)整固定鉤與支架的相對位置，利用其頭端的彎曲度，使固定鉤穿過支架頭端未覆膜部分。由于固定鉤的頭端是鈍性的，而且食管本身有著較好的彈性，所以固定鉤自支架內(nèi)穿出不會造成食管穿孔。這一步是回收和調(diào)整支架位置的關(guān)鍵。在成功鉤住支架的鎳鈦合金絲后，推進(jìn)導(dǎo)管鞘，將支架鎖定于導(dǎo)管鞘的頭端。經(jīng)側(cè)臂快速注入冰鹽水150ml－200ml，冷卻食管支架，使之低于形狀記憶轉(zhuǎn)變溫度，即可顯著降低支架的強(qiáng)度，再回撤支架取出器從而調(diào)整或取出移位的支架。在食管內(nèi)解脫支架的過程是支架固定的逆過程，只需回撤導(dǎo)管鞘，將固定鉤向前推進(jìn)2～5mm，使鎳鈦合金絲脫離取出器的小鉤，旋轉(zhuǎn)40°～60°后回撤，即可將支架解脫。

三、食管鎳鈦合金支架移位的原因和預(yù)防策略

1、支架的選擇

食管鎳鈦合金支架因其質(zhì)地軟和具有溫度相關(guān)的變形性，從而有利于術(shù)中的置放和位置調(diào)整，采用不同的編織方式生產(chǎn)的鎳鈦合金支架具有不同的支撐力和不同的柔順性。普通鎳鈦合金支架支撐力較低，柔順性較好，覆膜后支架強(qiáng)度有了明顯增加，但是它的柔順性明顯下降，而且支架在覆膜后與組織之間的摩擦系數(shù)的減小，使得覆膜支架與具有相同支撐力的裸支架相比，覆膜后的支架在食管中的附著力有所下降，而且覆膜支架在消化道中的附著力主要來源于支架兩端膨大的未覆膜部分。因此，如果選用這種結(jié)構(gòu)的支架，支架的直徑必須足夠大，并使其兩端緊密附著于正常食管壁，以獲取足夠的附著力，防止支架植入后出現(xiàn)移位。食管下段和食管胃吻合口狹窄的患者采用普通覆膜支架會出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端懸空的現(xiàn)象，導(dǎo)致支架附著力下降，易于出現(xiàn)支架移位。本組有7例患者由于這種原因出現(xiàn)了支架移位。機(jī)織鎳鈦合金支架支撐力較強(qiáng)，裸支架就可以產(chǎn)生足夠的支撐力，加上裸支架與軟組織的摩擦系數(shù)較大，所以附著力較好，植入后不易發(fā)生移位。而且機(jī)織支架柔順性好，能較好地適應(yīng)胃腸道的彎曲變化。食管下段和賁門狹窄、食管胃吻合口狹窄、十二指腸狹窄和胃十二指腸吻合口狹窄的患者以選用機(jī)織裸支架為宜。本組5例食管下段狹窄的患者普通覆膜支架置入后脫落到胃腔內(nèi)，采用支架取出器將其取出后，重新置入機(jī)織型鎳鈦合金支架后狹窄得以解除，隨訪1月－6月支架沒有再發(fā)生移位。

2、疼痛、嘔吐和進(jìn)食后食管蠕動是支架移位的一個重要因素

支架置入后多數(shù)患者感到胸骨后疼痛，少數(shù)會有劇烈的嘔吐，從而導(dǎo)致支架的向上移位，本組有3例即是此原因。應(yīng)注意對此類患者加強(qiáng)止痛和止吐的對癥治療，以避免支架的移位。鎳鈦合金支架是溫度記憶支架，置入后由壓縮狀態(tài)到完全膨脹有個過程，若過早進(jìn)食，會由于食管蠕動增強(qiáng)和食團(tuán)的沖擊，可能使未完全膨脹的支架向下移位。本組5例即是此原因。應(yīng)選用喇叭口支架同時注意支架不要放置過低，注意術(shù)后24小時內(nèi)不要進(jìn)食固體食物。

3、支架植入的影像監(jiān)視方式的選擇

置入食管支架的過程中通常采用X線設(shè)備作為支架位置和狀態(tài)的檢測手段，以保障支架置入位置正確并且展開良好。部分醫(yī)院進(jìn)行食管支架置入操作的醫(yī)生來自于消化科，他們對X線影像的熟悉程度低于胃鏡影像，因此選擇在胃鏡監(jiān)視下進(jìn)行支架置入操作。胃鏡在置入食管支架的作用包括兩方面：① 確定病變食管近段和遠(yuǎn)端距門齒的距離；② 支架置入后，復(fù)查支架再病變段食管的覆蓋情況。在支架釋放過程中，胃鏡不能觀察到支架展開過程。一旦支架位置錯誤，支架釋放過程中不能及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行補(bǔ)救。本組3例患者在胃鏡監(jiān)視下進(jìn)行支架置入，由于位置計算錯誤導(dǎo)致支架放置于食管病變段以下。X線影像對支架置入的全過程進(jìn)行監(jiān)視的優(yōu)點(diǎn)是顯然的：①X線影像監(jiān)視的范圍廣，操作簡便。支架置入術(shù)中改變X線影像監(jiān)視部位，只要移動檢查床就可以輕松獲得不同部位的實(shí)時影像。②X線影像包含了支架和臨近組織結(jié)構(gòu)的信息，便于全面掌握患者術(shù)中改變的全面情況，因而在X線影像監(jiān)視下進(jìn)行食管支架植入操作更為準(zhǔn)確和安全。

[1] Homs M Y,Steyerberg E W,Eijkenboom W M.et al.Singledose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from esophageal cancer:multicentre randomized trial [J]2004,364(9444):1497-1504.

[2] Han YM,Song HY,Lee JM,et al.Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma:palliation with a covered Gianturco stent[J].Radiology,1996,199(3):65-70.

[3] Wang M Q,,,Sze D Y,Wang Z,et al.Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas[J].JVIR,2001,12(4):465-474.