黃湘榮 陸普選 詹子睿 朱文科 張利萍 李苑

廣東 518020 深圳市第三人民醫(yī)院放射科（黃湘榮 陸普選 朱文科 張利萍 李苑）骨科（詹子睿）

脊柱結(jié)核的傳統(tǒng)的治療方法是外科病灶清除術(shù)。隨著對脊柱結(jié)核認識的不斷深入和微創(chuàng)技術(shù)在脊柱病變應(yīng)用日益推廣，CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，病變椎體內(nèi)置管，高濃度化療藥物灌注保留、沖洗引流，同時配合口服抗癆藥物，是一種操作簡單、安全有效、創(chuàng)傷小的介入治療方法。

1 材料和方法

（一）病例入選標(biāo)準：脊柱結(jié)核膿腫、死骨、洞形成，無明顯神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎結(jié)核患者；神經(jīng)功能Frankel分級C級以下（包括C級）的胸椎結(jié)核患者；開放手術(shù)后復(fù)發(fā)、竇道形成的脊柱結(jié)核患者；無法耐受手術(shù)的脊柱結(jié)核患者；年老體衰者[1]。

收集2009年1月～2009年6月我院收治的經(jīng)CT和MRI證實的、資料齊全的胸、腰椎結(jié)核患者12例，胸椎4例，腰椎6例，累及胸腰椎2例。其中男性5例，女性7例，年齡21～48歲，病程：3月～2年。所有患者結(jié)核免疫3項均陽性。結(jié)核菌素試驗陽性，所有患者均有不同程度的低熱、胸腰背痛，下肢放射痛5例，髖關(guān)節(jié)屈曲3例。本組血沉（ESR）平均38.3±12.4mm/h，CRP平均34.2±8.3mg/L。

胸片示肺內(nèi)侵潤性肺結(jié)核2例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核1例，纖維增殖灶7例，肺內(nèi)未見明顯異常的2例。CT/MRI示：椎體受累情況：累及1個椎體5例，2個椎體4例，≥3個椎體者2例。

（二）治療方法：

2.1 一般治療：全身用藥全身化療方案均為1986年國際防癆和肺病聯(lián)合會治療委員會推薦的標(biāo)準，全程、足量抗結(jié)核治療。

2.2 設(shè)備及器械：采用荷蘭PHILIP雙螺旋CT掃描機。器械：18G肝穿刺針、0.035黑泥鰍導(dǎo)絲、10F～12FStaker直接穿刺引流管。

2.3 具體步驟如下：①圍手術(shù)期準備：術(shù)前CT掃描，攝腰椎平片，明確診斷，排除禁忌證；常規(guī)胸部透視、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)和出凝血時間等檢查；術(shù)前30min肌注安定10mg。②術(shù)式與方法：患者取俯臥位或側(cè)位、斜位（以患者能較舒適耐受且不影響穿刺為宜）, 常規(guī)CT掃描確定病變椎體，改用薄層掃描，確定最佳穿刺點、穿刺路徑、穿刺深度。椎間盤及相鄰椎體上下緣病變者，常采用安全三角區(qū)進入椎間隙部位。椎體病變盡可能選擇經(jīng)過椎弓根外側(cè)入路，其次上、下入路的方法；局部皮膚嚴格消毒、鋪巾。用2%利多卡因10ml行穿刺道分層麻醉，穿刺點皮膚切開0.5cm～1.0cm切口，先用18G肝穿刺針在CT引導(dǎo)下分步穿刺到達病變部位后，接注射器后抽取適量膿液行相關(guān)檢查，引入0.035導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入引流管，并用生理鹽水沖吸膿液，注意出入量，注入異煙肼0.6g+利福平0.45g+左氧沙星0.3g保留。

2.3 術(shù)后處理：①一般處理：測量生命體征24小時；②常規(guī)抗感染治療1周；③局部化療：每2～3日生理鹽水沖洗至液體變清亮，注入異煙肼0.6g+利福平0.45g+左氧沙星0.3g保留1-2天后引流，每周2-3次。④連續(xù)三次引流液TB-DNA陰性（不同日），連續(xù)2日引流量＜10ml/d、引流液清亮、B超或CT復(fù)查膿腔內(nèi)無殘液時拔除引流管。

2 結(jié)果

在CT引導(dǎo)下所有病變的穿刺、置管均順利完成。均一次性穿刺置管成功，手術(shù)成功率100%。其中1例經(jīng)椎體安全三角區(qū)進入椎體，在置管過程中患者背部疼痛劇烈，伴雙下肢放射痛。隨機CT掃描發(fā)現(xiàn)引流管曲折經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)，脊髓受壓向?qū)?cè)移位，隨即調(diào)整導(dǎo)管，術(shù)后應(yīng)用脫水藥及激素3天后癥狀緩解，無后遺癥。2例患者胸椎結(jié)核因無法直接行病變椎體內(nèi)置管，采用自一側(cè)椎旁膿腫繞椎體前緣到達對側(cè)膿腔內(nèi)。術(shù)中未見出血、氣胸、內(nèi)臟損害等與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。治療期間，所有患者灌洗順利。其中3例腰椎及1例胸椎結(jié)核伴椎旁膿腫明顯者同時行膿腫低位置管對向灌注洗引流。局部化療灌洗時間37～64天，平均48天。其中7例患者在灌洗時灌洗液自引流管周圍外溢。所有患者置管部位沒有發(fā)生二重感染?；颊叩腅SR和CRP在1-3個月內(nèi)均恢復(fù)正常水平。

隨訪2月～10月，所有患者穿刺部位沒有形成竇道。1～2月CT復(fù)查可見椎體密度升高、新骨形成，出現(xiàn)融合趨勢，癥狀完全消失，5～6個月時椎體基本融合，10個月椎體完全融合，病灶周圍椎體密度明顯增高，椎間隙基本消失，兩椎體高稍變矮，無明顯后突畸形（圖1-4）。椎體后緣骨質(zhì)完全破壞缺損，殘存骨質(zhì)，膿腫與硬膜外相通。通過局部置管引流后2月后椎體后緣有骨橋連接，骨性椎管完整。拔管后，隨著時間的延長，骨橋增粗，破壞椎體仍持續(xù)修復(fù)，趨向完整（圖7～10）。

在治療和隨訪期間，患者一般采取臥床休息，在下床負重時，給予腰托加固椎體持重，防止椎體壓縮。本組患者沒有出現(xiàn)明顯椎體后突畸形（圖5～6）。沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重癥狀和體征。未行進一步手術(shù)處理。

3 討論

脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，以腰椎椎體發(fā)病率最高，其次胸椎。以原發(fā)于肺結(jié)核的占絕大多數(shù)。根據(jù)發(fā)病年齡不同，椎體破壞方式不一樣，成人多見于邊緣型椎體結(jié)核，病變局限于椎體上下緣，易侵犯椎間盤及鄰近椎體，導(dǎo)致椎間隙狹窄。椎體骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫形成、椎間盤狹窄是其影像學(xué)特點。隨著椎體后緣骨質(zhì)破壞，膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進入椎管內(nèi)，以及椎體壓縮骨折導(dǎo)致椎體后突，壓迫脊髓導(dǎo)致截癱，嚴重影響患者生活質(zhì)量。在全身抗結(jié)核、營養(yǎng)支持、局部制動等對癥支持治療的基礎(chǔ)上，外科多采用切開排膿、病灶清除、根治術(shù)及矯形等治療。但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)及竇道形成等不足。

3.1 本方法治療脊柱結(jié)核的臨床意義

3.1.1 可明顯提高病灶和膿腔內(nèi)藥物濃度。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明加大局部藥物濃度，可明顯提高療效，如化膿性腹膜炎敏感抗生素直接腹腔內(nèi)注射、骨髓炎局部藥物灌洗、腫瘤的動脈灌注化療等。因此，始終保證病灶內(nèi)的有效藥物濃度是結(jié)核病痊愈的重要保證。通過局部直接灌注高濃度化療藥物，使病灶內(nèi)局部藥物濃度是全身口服用藥的1000倍～5萬倍。本組病例通過穿刺置管，直接灌注并保留高濃度抗結(jié)核藥物于病灶內(nèi)，使結(jié)核桿菌浸泡在高濃度抗結(jié)核藥液內(nèi)，從而達到高效殺滅結(jié)核桿菌的效果。

3.1.2 可高效治愈原發(fā)病灶。外科根治術(shù)后病灶復(fù)發(fā)及經(jīng)久不愈的竇道形成是原發(fā)病灶未能徹底控制，也是困擾外科脊柱結(jié)核治療的難題之一。全身用藥，由于藥物的毒副作用不能加大藥物用量、椎體的特殊血液循環(huán)，導(dǎo)致病灶內(nèi)的藥物濃度有限，不能有效殺滅病灶內(nèi)的結(jié)核菌。直接穿刺病灶內(nèi)置管高濃度化療藥物灌注保留，可直接殺滅病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌，包括死骨內(nèi)殘存的結(jié)核菌。同時藥物可在寒性膿腔內(nèi)滲透，進而殺滅膿腔內(nèi)的結(jié)核菌，促使膿腔愈合。在我們觀察中，對于椎體內(nèi)殘存的沒有壓迫脊髓引起明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的死骨，在椎體骨愈合過程中，起到骨架作用，促進病變骨的愈合。本組中經(jīng)過病變椎體內(nèi)置管高濃度藥物灌注引流后，病變椎體新生骨質(zhì)形成，逐漸愈合。當(dāng)原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌徹底清除后，椎旁膿腫逐漸吸收消退，引流管所致的通道痊愈。本組患者在拔出引流管后，沒有一例發(fā)生難以愈合的竇道。對于椎旁膿腫壓迫相應(yīng)的脊髓，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀輕，在置管引流暢通的情況下，隨著膿液的清除和吸收，壓迫癥狀隨之緩解。因此對于脊柱結(jié)核，椎體本身破壞嚴重，但不伴嚴重椎體后突畸形和截癱，我們建議微創(chuàng)治療。

3.1.3 只有治愈脊柱的原發(fā)結(jié)核病灶，才能從根本上治愈脊柱結(jié)核形成的膿腫。在早期，對于椎體病變輕以結(jié)核性腰大肌或髂腰肌膿腫為主的患者，在全身化療的基礎(chǔ)上，我們采用經(jīng)皮穿刺膿腔內(nèi)置管高濃度抗結(jié)核藥物灌注化療，療效較好。但對于椎體病變破壞嚴重者者，膿腫難以愈合。經(jīng)結(jié)合病變椎體置管高濃度局部化療后，膿腔很快愈合。因此，對于椎體嚴重破壞，合并髂腰肌或腰大肌膿腫明顯的患者，我們采用椎體和膿腫雙置管對向灌注化療藥物，患者的膿腫迅速縮小，全身結(jié)核中毒癥狀、膿腫引起的血管或神經(jīng)卡壓征可很快控制并迅速消失。雖同時行兩個手術(shù)，但對于患者全身一般情況要求低，無需做過多的術(shù)前化療準備。只要椎體和膿腔穿刺路徑許可，無嚴重凝血功能異常，均可實施。

3.2 本方法在治療脊柱結(jié)核存在的問題

3.2.1 穿刺路徑的處理：①對于胸椎結(jié)核，由于肋骨后段和椎體橫突的阻擋，及椎旁軟組織較薄，很難通過椎旁對椎體中央型病變進行穿刺置管。采用骨活檢針經(jīng)椎弓根開通路徑，沿路徑引入相應(yīng)管徑的引流管達椎體病灶內(nèi)，或?qū)?dǎo)管經(jīng)椎旁膿腫進入椎體病變部位，或繞過椎前到達另一側(cè)，使藥物緩慢滲入病變椎體內(nèi)；②對于以椎間盤上下緣的椎體邊緣型結(jié)核，通過椎間隙放置引流管。在穿刺和置管過程中，易刺激和損傷神經(jīng)及血管，甚至在置管過程中由于引流管曲折，通過椎間孔進入椎管內(nèi)壓迫脊髓。因此，在穿刺置管中，密切關(guān)注患者局部疼痛及下肢感覺，如有疼痛異常劇烈或下肢抽搐，提示引流管壓迫神經(jīng)根，應(yīng)及時旁開。

3.2.2 治療中存在的問題：①引流管堵塞。術(shù)后24～48h內(nèi)常因凝血塊堵塞，預(yù)防的方法是手術(shù)結(jié)束前即開始沖洗，必要時局部使用止血藥物。48h后多為壞死物堵塞。在沖洗時，避免用力抽吸，采用單純引流，再灌注藥物保留。②引流管滑脫。引流管固定不牢，患者翻身活動時可將引流管拉出。在結(jié)束手術(shù)時，應(yīng)牢固固定引流管。③沖洗液由傷口滲出或漏出。最常見的原因是引流管端孔堵塞與周圍組織松動，在推注液體時壓力過大所致。防止的措施是保持引流管通暢。

3.2.3 愈合后存在的問題：椎體結(jié)核，常累及椎間盤致椎間隙變窄，結(jié)核治愈后，常引起椎間隙消失和相鄰椎體融合，同時椎體結(jié)核愈合后形成骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)缺損，在椎體負重活動中，可發(fā)生楔形變及后突畸形。輕度一般不影響生活，嚴重者可壓迫脊髓，需外科手術(shù)矯形治療。

總之，對于椎體結(jié)核，只要病例選擇恰當(dāng)，聯(lián)合局部微創(chuàng)和全身抗結(jié)核治療，可以起到創(chuàng)傷小、安全性高、療效好的作用，但遠期療效有待進一步臨床觀察。

[1] 張西峰，王巖，劉鄭生，等.經(jīng)皮穿刺病灶清除灌注沖洗局部化療治療脊柱結(jié)核膿腫 [J].中國脊柱脊髓雜志，2005,15(9):528-530.

[2] 張西峰，王巖，劉鄭生，等.微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2005,15(3):156-158.