趙世平 柳建軍 薄進(jìn)保

山西 030003太原市太鋼總醫(yī)院介入科（趙世平 柳建軍 薄進(jìn)保）

膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突癥是目前非手術(shù)治療中的一種介入療法。作者自1997年開始對150例腰椎間盤突出癥進(jìn)行國產(chǎn)膠原酶盤外注射治療，并對近期（3個月）、中期（6-12個月）、遠(yuǎn)期（1-3年）進(jìn)行了隨訪，隨訪方法是門診定期復(fù)查或電話隨訪。認(rèn)為該治療方法近期療效確切，中期療效增強(qiáng)，遠(yuǎn)期療效持久而穩(wěn)定，是值得推廣的新方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 150例中男97例，女53例，平均年齡45歲（19-65歲），平均病程21個月（3個月-15年）。全部病例均行L3-S1的CT或MRI掃描，并拍腰椎正側(cè)位像，根據(jù)病史、癥狀、體征、影像表現(xiàn)符合為確立診斷的標(biāo)準(zhǔn)，其中單椎間盤突出54例（L3-L4間盤突出1例；L4-L5間盤突出33例；L5-S1間盤突出20例），多椎間盤突出96例（見表1）。所有患者均采用L4-L5椎間盤的左或右側(cè)穿刺，穿刺成功率100%，接受治療的患者入院，平均住院數(shù)為4天。

1.1.2 適應(yīng)證 具有典型的臨床癥狀，影像學(xué)相符合為腰椎間盤突出癥；病程超過3個月，經(jīng)其它保守治療無效的20歲以上65歲以下患者。禁忌證：腰椎間盤膨出并明顯的退行性改變，如骨性椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄或黃韌帶肥厚鈣化、馬尾神經(jīng)綜合征、腰椎滑脫、妊娠婦女和14歲以下兒童、過敏體質(zhì)者、明顯的人格障礙者。

表1 椎間盤突出部位構(gòu)成比

1.2 操作方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 凡接受治療的患者須做血常規(guī)及出凝血時間檢查，必要時進(jìn)行心電圖或其它檢查。術(shù)前半小時以50%葡萄糖注射液20ml加入地塞米松5mg靜脈推入，以防止過敏反應(yīng)。

1.2.2 注射技術(shù) 患者側(cè)臥于X光機(jī)手術(shù)臺上，患側(cè)位置在下。在電視屏前確定L4-5間隙后，做皮下組織局部麻醉。用長15cm的靜脈穿刺針在距背部中線6～12cm處穿刺，針身與軀干矢狀面呈45～70度角，沿橫突輕輕滑向椎間孔到達(dá)硬脊膜前腔，然后將膠原酶1200U溶于0.9%的生理鹽水5～6ml中，并將其緩慢注入。術(shù)后患者采取頭高腳低患側(cè)臥位12小時（以突出間盤最低），使用抗菌藥預(yù)防感染。

2 結(jié)果

注射膠原酶后，酶劑發(fā)揮作用是膠原酶蛋白降解的過程需要一定時間。療效顯示具有緩慢發(fā)揮——逐漸增強(qiáng)——保持穩(wěn)定的特點(diǎn)。根據(jù)改善的Macnab[1]療效評定標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動功能受限，恢復(fù)正常工作。良：偶有疼痛，能做輕工作。有效：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療）進(jìn)行評定。150例均進(jìn)行了近期、中期、遠(yuǎn)期療效的評定。近期優(yōu)良率64.67%，總有效率83.3%，遠(yuǎn)期優(yōu)良率76.67%，總有效率88.67%（見表2）。經(jīng)x2檢驗(yàn)，P＜0.01。與論文報(bào)道相近。認(rèn)為近期、中期、遠(yuǎn)期療效有明顯差別，遠(yuǎn)期療效更穩(wěn)固。

表2 150例患者近期、中期、遠(yuǎn)期療效

3 討論

3.1 關(guān)于膠原酶溶解術(shù)的機(jī)理 正常的椎間盤是纖維環(huán)、髓核、軟骨板構(gòu)成的。髓核中膠原纖維占干重的25%，膠原纖維定向排列成疏松的立體網(wǎng)絡(luò)。纖維環(huán)中膠原纖維含量更高，占干重的60%。當(dāng)椎間盤突出時，髓核中水分含量下降，膠原含量可增加至60%。因此，無論突出的是髓核或是纖維環(huán)包繞著髓核向外突出，其成分都是以膠原纖維為主，膠原酶均能迅速選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不傷害鄰近的血管及其它組織[1,2,6,9]。

3.2 盤外注射理論依據(jù) 膠原酶溶解術(shù)分為椎間盤內(nèi)注射（簡稱盤內(nèi)注射）和硬膜前腔椎間盤突出部位注射（簡稱盤外注射）。美國1964年開始采用木瓜凝乳蛋白酶（簡稱木瓜酶）治療腰椎間盤突出癥[1,2]。木瓜酶的酶靶是髓核內(nèi)的粘多糖，選擇性差。而膠原酶問世后仍沿用盤內(nèi)注射法。盤內(nèi)注射可使酶液聚集，作用充分。但膠原酶分解時髓核內(nèi)膨脹壓增加，疼痛反應(yīng)劇烈。盤外注射酶液直接到達(dá)脊髓或神經(jīng)根的椎間盤突出處[3、5、6、7]，我們認(rèn)為：①腰椎間盤突出多為髓核和/或纖維環(huán)一并向外側(cè)突出，在椎間孔處刺激擠壓神經(jīng)根是產(chǎn)生臨床癥狀的關(guān)鍵。盤外直接注射能迅速充分的切實(shí)的溶解突出間盤組織，但突出間盤組織一定要撕破后縱韌帶暴露于硬脊膜前腔和膠原酶接觸才有效。②單椎間盤突出患者占36%，而多椎間盤突出患者占64%。盤外注射對多椎間盤突出患者可進(jìn)行一次性注射更為合適。③盤外注射疼痛反應(yīng)輕微，術(shù)后觀察時間不須過長，不需長時間住院和臥床，患者容易接受。

3.3 關(guān)于過敏反應(yīng)及損傷 綜合國內(nèi)外的有關(guān)文獻(xiàn)使用膠原酶尚無過敏反應(yīng)發(fā)生[3、8]。但膠原酶作為一種生物制劑，仍存在著過敏反應(yīng)的可能性，關(guān)于神經(jīng)損傷國內(nèi)報(bào)道在全麻下操作出現(xiàn)2例[6]。也有報(bào)道膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致化學(xué)性腦膜炎和馬尾神經(jīng)粘連。反復(fù)穿刺也將造成組織出血增生引起硬膜囊、神經(jīng)根周圍組織粘連[5、6、7]。我們體會盤外注射要在X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，一但出現(xiàn)神經(jīng)根損傷應(yīng)停止注射。如有腦脊液流出要更換注射部位或再擇日注射。我門所治療的全部病人無一例出現(xiàn)過敏反應(yīng)及任何損傷。

3.4 關(guān)于影響療效的因素 根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道膠原酶溶解術(shù)的療效與病人的年齡、病史長短、椎間盤突出類型及有無并發(fā)癥有關(guān)[5、6、7、10]。在這里適應(yīng)證的選擇至關(guān)重要。對于有輕度骨質(zhì)增生，輕度突出物鈣化，但仍以椎間盤椎間盤突出為主要因素的患者列為適應(yīng)證同樣能取得較為滿意的療效。而對以黃韌帶肥厚鈣化，小關(guān)節(jié)肥大增生為主的椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄的患者是絕對禁忌證[5、6、7、11]。對突出間盤組織沒有撕破后縱韌帶暴露于硬脊膜前腔是膠原酶盤外注射的相對禁忌證[8]，除此之外療效與術(shù)者的操作技術(shù)也有直接的關(guān)系，術(shù)者要具備高度的責(zé)任心，輕柔的動作，嫻熟的技術(shù)，一針到位尤為重要。

4 結(jié)論

經(jīng)臨床驗(yàn)證，膠原酶溶解術(shù)確實(shí)是一種療效肯定、經(jīng)濟(jì)安全、值得推廣的非手術(shù)療法。

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