黃蘇寧

湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院（410005）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心血管系統(tǒng)危重癥之一，起病急，病情變化迅速，臨床處理棘手，病死率也較高。而靜脈溶栓是治療AMI使冠狀動(dòng)脈血管再通的有效方法之一，可明顯降低心肌梗死的病死率，改善生存者的心功能，國內(nèi)主要的溶栓藥為尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。長沙市中醫(yī)醫(yī)院于2006年3月至2009年3月采用rt-PA靜脈溶栓治療AMI患者45例，并與尿激酶組比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

參考世界衛(wèi)生組織（WHO）的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：持續(xù)胸痛＞30min，心電圖至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有陳舊性心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手；合并其他原因心臟病或其他原因?qū)е碌男墓δ懿蝗挥袊?yán)重的肝腎功能衰竭等溶栓禁忌者。

1.1.3 一般資料

入選的97例均為長沙市中醫(yī)醫(yī)院2006年3月至2009年3月急診或住院患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為rt-PA組及尿激酶組。rt-PA組45例中，男31例，女14例；年齡最大的73歲，最小的37歲，平均年齡62.7歲；其中前壁28例，側(cè)壁5例，下壁7例，后壁3例，下壁并右室2例；尿激酶組52例，男39例，女13例；年齡最大的74歲，最小的38歲，平均年齡63.3歲；其中前壁32例，側(cè)壁6例，下壁9例，后壁2例，下壁并右室3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病例在性別、年齡、梗死部位構(gòu)成比等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及觀察方法

1.2.1 治療方法

rt-PA組：在AMI常規(guī)治療的基礎(chǔ)上溶栓治療。①溶栓前準(zhǔn)備：溶栓前即給阿司匹林300mg口服。在開始rt-PA溶栓治療時(shí)，先一次靜注肝素5000U。②溶栓中rt-PA的應(yīng)用：在1～2min內(nèi)先靜脈推注8mg。余下42mg以0.47mg/min速度在90min內(nèi)靜脈滴注完畢。③溶栓后的肝素化抗凝治療：rt-PA輸注完畢，即刻開始以1000U/h速度靜脈輸注肝素，持續(xù)至少48h。以后10000U皮下注射，2次/d，持續(xù)5d后停用。阿司匹林300mg/d，7d后改用50mg/d。

對(duì)照組：在rt-PA組的基礎(chǔ)上，改rt-PA為尿激酶溶栓治療。尿激酶（安徽豐原集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）150萬U加入0.9%生理鹽水100mL中于60min內(nèi)靜脈滴注。余治療同rt-PA組。

兩組均在溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肌酶譜、肝腎功能、血脂常規(guī)、凝血酶原活動(dòng)時(shí)間，測量血壓，行心電監(jiān)護(hù)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

胸痛緩解程度、消失時(shí)間；再灌注心律失常出現(xiàn)時(shí)間；心電圖變化；溶栓開始至發(fā)病20h的血清肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）；皮膚、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況（特別是顱內(nèi)出血）；心律失常、心功能不全、心源性休克及死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈再通判斷指標(biāo)[2]

①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2h內(nèi)迅速回落≥50%；②胸痛自輸注溶栓劑后2～3h基本消失；③輸注溶栓劑后2～3h內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓；④血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14h以內(nèi)或CK出現(xiàn)后16h以內(nèi)。具備以上4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者判斷為冠狀動(dòng)脈再通，但①與③項(xiàng)不能判定為冠狀動(dòng)脈再通。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。全部統(tǒng)計(jì)過程在SPSS12.0中進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組冠狀動(dòng)脈再通情況

rt-PA組總再通率為82.2%（37/45），溶栓開始時(shí)間＜6h再通率為90.3%（28/31），溶栓開始時(shí)間6～12h再通率為64.3%（9/14）；尿激酶組總再通率為63.5%（33/52），溶栓開始時(shí)間＜6h再通率為68.6%（24/35），溶栓開始時(shí)間6～12h再通率為52.9%（9/17）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，rt-PA組總再通率及溶栓開始時(shí)間＜6h再通率與尿激酶組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），rt-PA組溶栓開始時(shí)間6-12h再通率與尿激酶組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組溶栓并發(fā)癥情況比較

rt-PA組心律失常23例，急性左心肌衰竭5例，心源性休克1例，再梗死1例，一過性低血壓3例，出血2例，5周病死率4.4%（2/45）；尿激酶組心律失常19例，急性左心肌衰竭11例，心源性休克4例，再梗死3例，一過性低血壓3例，出血5例，5周病死率17.3%（9/52）經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組各并發(fā)癥比較均無顯著差異（P▲＞0.05），見表1。

表1 兩組溶栓并發(fā)癥情況比較

3 討 論

AMI是臨床常見的心血管系統(tǒng)危重癥之一，起病急，病情變化迅速，臨床處理棘手，病死率也較高。其基本病因可歸納為心肌氧供應(yīng)量受限和氧需求量增加兩個(gè)方面，大多數(shù)系由心肌供氧未能滿足心肌氧需求量所致。心肌供氧量不足的基礎(chǔ)原因，常常是由器質(zhì)性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（或）和動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈痙攣狹窄所引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血和血栓形成，同時(shí)伴或不伴冠狀動(dòng)脈痙攣所致。早期快速開通閉塞動(dòng)脈的再灌注是治療和改善AMI生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。在再灌注治療中，早期靜脈溶栓治療方便快捷，是明顯降低AMI患者病死率最有效的治療方法之一。國內(nèi)外臨床試驗(yàn)亦表明，盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌血運(yùn)，可限制和縮小梗死面積，保護(hù)左室功能，降低住院死亡率，改善急性心肌梗塞的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后[3,4]。

rt-PA是具有纖維蛋白選擇特性的纖溶酶原激活劑，能選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，而對(duì)血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱，其半衰期為4～8min，起效迅速，作用快；而尿激酶不具有纖維蛋白選擇性，對(duì)血漿中纖維蛋白原的降解作用明顯，可致全身纖溶狀態(tài)[5]。

本臨床研究中，rt-PA組總再通率為82.2%（37/45），溶栓開始時(shí)間＜6h再通率為90.3%（28/31），與尿激酶組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；溶栓開始時(shí)間6～12h再通率為64.3%（9/14），與尿激酶組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且兩組各自溶栓開始時(shí)間＜6h與溶栓開始時(shí)間6～12h的再通率比較6～12h組明顯低于6h組，提示時(shí)間就是生命，溶栓越早，開通率越高[6]。兩組溶栓并發(fā)癥情況比較，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從研究結(jié)果中我們?nèi)匀豢梢缘贸?，rt-PA用于AMI的溶栓治療與尿激酶比較能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由此我們認(rèn)為，rt-PA靜脈溶栓治療AMI，能明顯改善患者生活質(zhì)量，提高冠狀動(dòng)脈再通率，療效明顯優(yōu)于尿激酶，但仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期溶栓，以爭取更高的再通率，降低病死率。

[1]WHO.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管雜志,1981,9(1):75-78.

[2]中華心血管雜志編委會(huì).急性心肌梗死靜脈溶栓治療參考方案[J].中華心血管雜志,1996,26(5):328.

[3]Halvorsen S,Multer C,Bendz B,et al.Left ventricular function and infarct size 20 months after primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Scand Cardiolvasc J,2001,35(6):379-384.

[4]The GUSTO Investygators.An invernational randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med,1993,329(10):673-682.

[5]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:359.

[6]王麗萍.急診科縮短心肌梗死溶栓時(shí)間的效果及影響[J].臨床心血管病雜志,2001,8(17):376.