胡承恩 甘軍 陳妍如 張延齡 黃廣建

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普通外科，上海 200040

胃癌惡性程度高，治療效果差，根治術(shù)后生存率仍偏低［1］，即使近年來(lái)采用擴(kuò)大區(qū)域切除及淋巴結(jié)清掃，5年生存率并未見(jiàn)明顯提高［2］，大多數(shù)患者仍死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［3］，因此需進(jìn)一步尋求措施，以防止胃癌細(xì)胞自原發(fā)灶脫落進(jìn)入靜脈血流，特別是手術(shù)過(guò)程中醫(yī)源性造癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹腔種植。CK起源于上皮細(xì)胞，是上皮細(xì)胞和上皮來(lái)源的惡性腫瘤細(xì)胞中間絲的組成成分，是上皮分化的最可靠的指標(biāo)之一，對(duì)上皮組織的定性具有獨(dú)特價(jià)值。其中CK19在血液、骨髓和淋巴結(jié)等間葉組織中不表達(dá)，而在乳癌、胃腸癌和肺癌等上皮性腫瘤組織中穩(wěn)定表達(dá)，也是檢測(cè)循環(huán)癌細(xì)胞的敏感標(biāo)志物。本文在胃癌根治性切除術(shù)中嘗試采用阻斷癌細(xì)胞血行播散的技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)胃癌阻斷技術(shù)），通過(guò)測(cè)定肝門(mén)靜脈血內(nèi)CK19 mRNA的表達(dá)情況，初步判斷其在胃癌根治術(shù)中防止癌細(xì)胞血行播散的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 患者資料 對(duì)2004年2月—2007年5月間本院收治的200余例胃癌阻斷胃癌患者中，采用胃癌阻斷技術(shù)切除并測(cè)定CK19 mRNA的患者及納入對(duì)照組的患者共34例，其中男性19例，女性15例，平均年齡（61.4±12.5）歲。所有的患者均無(wú)肝臟和肺的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹膜種植結(jié)節(jié)。按隨機(jī)表法分為對(duì)照組和阻斷組各17例，其中對(duì)照組未采用胃癌阻斷技術(shù)。對(duì)照組：男性10例，女性7例，平均年齡（62.2±10.1）歲；腫瘤分化程度為：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例；腫瘤發(fā)生的部位，胃竇癌12例，胃體癌3例，賁門(mén)癌2例；TNM分期（日本胃癌處理規(guī)約第13版）：Ⅱ期9例，Ⅲa期4例，Ⅲb期4例。阻斷組：男性9例，女性8例，平均年齡（59.7±12.3）歲；按腫瘤分化程度，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)11例；按腫瘤部位，胃竇癌10例，胃體癌4例，賁門(mén)癌3例； TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲa期6例，Ⅲb期3例。

1.2 治療方法

1.2.1 胃癌阻斷器材 胃癌阻斷鉗有直鉗和彎鉗兩種，直鉗用于胃竇癌、胃體癌的阻斷，彎鉗用于胃底賁門(mén)癌和高位胃體癌的阻斷。每對(duì)阻斷鉗有長(zhǎng)、短鉗各一根，短鉗長(zhǎng)約9.5 cm，長(zhǎng)鉗約15 cm，對(duì)合面為無(wú)損傷齒槽。阻斷鉗必需保持合適的剛性和一定的彈性，當(dāng)擰緊螺絲閉合鉗子時(shí)保證從阻斷鉗的鉗尖逐步向中央對(duì)合，以達(dá)到徹底阻斷胃壁血流、淋巴流的目的。

1.2.2 胃癌阻斷技術(shù) 進(jìn)腹探查證實(shí)無(wú)肝臟、腹膜及盆腔種植后，不牽拉、觸摸胃及大網(wǎng)膜，即以25 G細(xì)針穿刺肝門(mén)靜脈抽靜脈血2.5 mL，穿刺處以干紗布輕壓止血。阻斷組先以粗線縫扎腫瘤周?chē)奈缸蟆⒂覄?dòng)靜脈及胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)靜脈4根主干血管，并逐一縫扎網(wǎng)膜血管弓通向大網(wǎng)膜的血管分支；于縫扎血管的腫瘤側(cè)，以血管鉗或鈍頭剪分離胃壁與血管之間的間隙，從大彎側(cè)沿胃后壁向小彎側(cè)潛行分離；插入胃癌阻斷鉗，擰緊螺絲夾閉腫瘤兩側(cè)正常胃壁。對(duì)于大多數(shù)高位胃體癌，可通過(guò)采用彎鉗完成阻斷而不需翻轉(zhuǎn)脾胰。對(duì)于胃底癌、賁門(mén)癌及脾臟較大的高位胃體癌，胃壁阻斷較前稍復(fù)雜，需先翻轉(zhuǎn)脾臟及胰體尾部，縫扎胃左動(dòng)靜脈根部、胃冠狀靜脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃短動(dòng)靜脈、胃后動(dòng)靜脈及左橫膈動(dòng)靜脈，再以彎胃癌阻斷鉗夾閉食管下段及胃體部，整個(gè)操作過(guò)程均采用不接觸技術(shù)。對(duì)照組按胃癌根治術(shù)常規(guī)操作，術(shù)中不采用胃癌阻斷技術(shù)。對(duì)照組和阻斷組的胃竇癌、胃體癌均選擇在橫斷十二指腸球部并翻轉(zhuǎn)胃時(shí)再次抽肝門(mén)靜脈血2.5 mL，賁門(mén)癌在準(zhǔn)備切斷胃左動(dòng)靜脈前再次抽肝門(mén)靜脈血。阻斷組術(shù)中同時(shí)抽曲張的網(wǎng)膜血管弓內(nèi)靜脈血。所有血標(biāo)本均立即注入PAXgene（PreAnalytiX公司）血液RNA試管中保存，測(cè)定CK19 mRNA表達(dá)情況。

1.2.3 CK19 mRNA測(cè)定 按常規(guī)抽提細(xì)胞總RNA，并測(cè)定波長(zhǎng)260和280 nm處的吸光度值并計(jì)算RNA含量；采用Promega公司反轉(zhuǎn)錄試劑盒合成cDNA，并行巢式PCR擴(kuò)增條件：95 ℃30 s、56 ℃ 30 s、72 ℃ 1 min，共擴(kuò)增30個(gè)循環(huán)，最后72 ℃延伸7 min。以GADPH作為內(nèi)參照，反應(yīng)條件同前，2%瓊脂糖凝膠電泳分析大小。CK19的擴(kuò)增產(chǎn)物大小為281 bp，GADPH的擴(kuò)增產(chǎn)物擴(kuò)增產(chǎn)物為226 bp，可判斷CK19 mRNA表達(dá)情況。

2 結(jié) 果

2.1 阻斷效果 阻斷組中17例患者均成功地進(jìn)行了胃癌阻斷，其中10例胃竇癌、4例胃體癌以直鉗阻斷，3例賁門(mén)癌翻轉(zhuǎn)脾胰后以彎鉗阻斷，以阻斷區(qū)域胃壁顏色轉(zhuǎn)為暗紫色和靜脈輕度曲張作為阻斷成功的標(biāo)志。剪開(kāi)胃大彎側(cè)可見(jiàn)阻斷區(qū)域胃黏膜缺血、顏色轉(zhuǎn)為暗黑。

在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)照組及阻斷組均選擇對(duì)腫瘤牽拉和擠壓最明顯時(shí)抽肝門(mén)靜脈血測(cè)定CK19 mRNA的表達(dá)情況，CK19 mRNA的擴(kuò)增產(chǎn)物為281 bp，GADPH的擴(kuò)增產(chǎn)物為226 bp。對(duì)照組中17例胃癌患者，9例患者肝門(mén)靜脈血CK19 mRNA陽(yáng)性，而阻斷組中17例胃癌患者肝門(mén)靜脈血CK19 mRNA均為陰性，提示采用胃癌阻斷技術(shù)能防止癌細(xì)胞大量入血（圖1）。

圖1 RT-PCR檢測(cè)靜脈血中CK19 mRNA的表達(dá)Fig.1 CK19 mRNA expression in venous blood detected by RT-PCR

2.2 阻斷時(shí)間 17例采用胃癌阻斷技術(shù)的患者中，胃竇癌和胃體癌完成胃癌阻斷技術(shù)所需時(shí)間最短為3 min，最長(zhǎng)為20 min，平均時(shí)間為（8.1±3.5）min；3例賁門(mén)為癌采用阻斷技術(shù)所需時(shí)間為33～42 min。

2.3 并發(fā)癥 阻斷組17例胃癌患者中，僅1例胃竇癌發(fā)生胃后壁破裂，由于胃后壁與胰腺粘連，分離胃后壁時(shí)發(fā)生胃后壁約1 cm的裂口，修補(bǔ)后直視下沿后壁逐步分離阻斷成功；另1例胃竇部癌患者阻斷成功后，在進(jìn)行胃癌根治術(shù)的過(guò)程中，發(fā)生胃癌近側(cè)阻斷鉗的螺絲劃破脾臟包膜致脾臟出血，電凝止血并以止血紗布?jí)浩戎寡晒Α?/p>

2.4 隨訪 隨訪截止至2010年5月，兩組34例胃癌患者均隨訪3年，阻斷組3年生存率為58.8%（10/17），對(duì)照組3年生存率為47.1%（8/17）。

3 討 論

研究顯示，原發(fā)性肝癌、結(jié)腸癌、乳腺癌及惡性黑素瘤等惡性腫瘤患者全身血液均有游離癌細(xì)胞的存在，胃癌患者外周血液內(nèi)采用RT-PCR方法也能檢測(cè)到癌細(xì)胞［4-6］；即使在病變的早期階段，外周血和骨髓內(nèi)已出現(xiàn)癌細(xì)胞［7-8］。目前已證實(shí)，影響胃癌預(yù)后的最主要因素為腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且主要由血行轉(zhuǎn)移引起。然而外周血液內(nèi)有癌細(xì)胞并不代表有腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并非所有的血液內(nèi)癌細(xì)胞均能形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生主要取決于癌細(xì)胞對(duì)靶組織的選擇性及機(jī)體的免疫反應(yīng)。入血后的癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，被小血管捕獲并轉(zhuǎn)移出血管，在此過(guò)程中腫瘤細(xì)胞易被機(jī)體的免疫細(xì)胞攻擊或被血液動(dòng)力破壞，只有足夠數(shù)量的癌細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)集中入血才有可能形成微小轉(zhuǎn)移灶。

胃癌根治的手術(shù)操作與生理狀態(tài)下胃蠕動(dòng)對(duì)腫瘤病灶的侵?jǐn)_程度不同，由于手術(shù)操作不可避免地會(huì)對(duì)病灶部位發(fā)生牽拉和翻轉(zhuǎn)，特別對(duì)于腫瘤較大或清掃深部淋巴脂肪組織時(shí)可能會(huì)直接觸摸乃至擠壓胃癌病灶，以及由此引起的胃強(qiáng)烈痙攣，均會(huì)引起胃癌細(xì)胞在短時(shí)間集中入血、導(dǎo)致術(shù)后微轉(zhuǎn)移的發(fā)生。本研究在術(shù)中橫斷十二指腸并向上翻轉(zhuǎn)胃時(shí)，抽肝門(mén)靜脈血測(cè)定CK19 mRNA的表達(dá)情況，17例常規(guī)行胃癌根治術(shù)者，9例肝門(mén)靜脈血內(nèi)CK19 mRNA表達(dá)為陽(yáng)性，說(shuō)明肝門(mén)靜脈內(nèi)確有癌細(xì)胞的存在，采用現(xiàn)行的無(wú)瘤原則及理論上的輕柔操作，都無(wú)法保證癌細(xì)胞不會(huì)經(jīng)血行播散。趙增順等［5］報(bào)道在根治手術(shù)操作前，先結(jié)扎胃癌外周流向肝門(mén)靜脈血流的網(wǎng)膜動(dòng)靜脈、胃右動(dòng)脈及冠狀靜脈，采用EMA單抗進(jìn)行免疫組化測(cè)定肝門(mén)靜脈血內(nèi)癌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)未采用結(jié)扎主干血管者肝門(mén)靜脈內(nèi)癌細(xì)胞的陽(yáng)性率為60%，而結(jié)扎胃癌周?chē)鞲裳苷吒伍T(mén)靜脈內(nèi)癌細(xì)胞的陽(yáng)性率為27.1%。本研究認(rèn)為，由于胃壁內(nèi)豐富的血流及廣泛的血管交通支，僅僅結(jié)扎腫瘤四周的主干血管無(wú)法達(dá)到徹底阻斷癌細(xì)胞血行播散的目的，自原發(fā)灶脫落的癌細(xì)胞仍可經(jīng)胃壁內(nèi)靜脈交通支通過(guò)胃短靜脈、胃后靜脈或左膈下靜脈回流入肝門(mén)靜脈；特別對(duì)于胃底賁門(mén)癌，由于其解剖的特殊性，有多支供血?jiǎng)用}及引流靜脈且位置較深，很難達(dá)到有效阻斷癌細(xì)胞播散的目的。筆者在采用胃癌阻斷技術(shù)的過(guò)程中，先縫扎腫瘤四周主干血管，也發(fā)現(xiàn)癌灶及其周?chē)副谌猿收５姆奂t色，無(wú)供血不良或靜脈淤血現(xiàn)象，而加用了胃癌阻斷鉗夾閉癌灶兩側(cè)胃壁后，癌灶及阻斷區(qū)域胃壁轉(zhuǎn)為暗紫色，靜脈有曲張淤血，達(dá)到了徹底隔絕血流的目的。采用胃癌阻斷技術(shù)不僅能阻斷胃壁的血流，還同時(shí)阻斷胃壁的淋巴流和夾閉胃腔，防止癌細(xì)胞經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移及經(jīng)胃腔脫落種植。本研究對(duì)17例胃癌在根治術(shù)前先采用胃癌阻斷技術(shù)，同樣在翻轉(zhuǎn)胃時(shí)抽肝門(mén)靜脈血，發(fā)現(xiàn)肝門(mén)靜脈血CK19 mRNA均為陰性，表明胃癌阻斷技術(shù)能有效地防止癌細(xì)胞的血行播散。

本組數(shù)據(jù)顯示，胃竇癌、胃體癌平均僅需（8.1±3.5）min即能完成阻斷，賁門(mén)癌最長(zhǎng)需42 min完成阻斷，隨著操作技術(shù)的熟練，一般胃竇胃體腫瘤在5 min內(nèi)可完成阻斷，賁門(mén)癌約30 min左右完成阻斷。由于胃竇、胃體后壁與胰腺中間存在間隙，只需分離出網(wǎng)膜血管弓與胃壁之間、小彎側(cè)血管與胃壁之間的組織間隙就可輕松進(jìn)入小網(wǎng)膜囊間隙。本組有1例患者曾有急性胰腺炎病史，在以鈍頭剪從大彎側(cè)沿胃后壁向小彎側(cè)潛行分離阻斷胃癌遠(yuǎn)側(cè)時(shí)，由于沒(méi)有意識(shí)到胃后壁與胰腺粘連明顯，在剪刀分離、穿過(guò)胃后壁時(shí)造成胃后壁的破裂，因此對(duì)于有胰腺炎、嚴(yán)重膽囊炎及胃穿孔等病史者，需警惕有時(shí)胃后壁與胰腺之間可能有粘連，需沿胃后壁逐步分離胃與胰腺之間的間隙。對(duì)于胃竇癌侵及幽門(mén)管時(shí)，也需逐步分離十二指腸球后間隙，防止造成胃腸壁或胰腺的損傷。本組還有1例胃體癌患者，近側(cè)胃癌阻斷鉗的螺絲刮傷脾門(mén)部包膜造成局部出血，因此對(duì)于阻斷鉗靠近脾臟者、高位胃體癌及脾臟較大者，在安置阻斷鉗后，用紗布將阻斷鉗與脾臟隔開(kāi)，可防止脾臟的損傷。

總之，術(shù)中均順利完成阻斷，未有中途放棄者，亦未見(jiàn)其他明顯的并發(fā)癥，胃癌阻斷技術(shù)是一種簡(jiǎn)便、安全的操作方法，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］ Catalano V, Labianca R, Beretta GD, et al. Gastric cancer［J］. Crit Rev Oncol Hematol, 2009, 71(2): 127-164.

［2］ Roviello F, Pedrazzani C, Marrelli D, et al. A Super-extended(D3) lymphadenectomy in advanced gastric cancer ［J］.Euro J Surg Oncol, 2010, 36(5): 439-446.

［3］ Marrelli D, Roviello F, de Stefano A, et al. Risk factors for liver metastases after curative surgical procedures for gastric cancer: a prospective study of 208 patients treated with surgical resection ［J］. Am Coll Surg, 2004, 198(1): 51-58.

［4］ Sumikura S, Ishigami S, Natsugoe S, et al. Disseminated cancer cells in the blood and expression of sialylated antigen in gastric cancer ［J］. Cancer Lett, 2003, 200(1): 77-83.

［5］ 趙增順, 王少文, 焦喜林, 等. 胃腸道癌手術(shù)與門(mén)靜脈單細(xì)胞轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究 ［J］ .中華外科雜志, 1999, 37(6):331-332.

［6］ 王文秀, 方立萍, 路丹, 等. 模擬胃癌外周血微轉(zhuǎn)移免疫磁珠檢測(cè)法的建立 ［J］. 中國(guó)癌癥雜志, 2004, 14(2): 113-115.

［7］ 王貴英, 王士杰, 李勇, 等. 胃癌患者骨髓微轉(zhuǎn)移細(xì)胞的形態(tài)及其臨床意義 ［J］ .實(shí)用腫瘤雜志, 2006, 21(4): 348-351.

［8］ Matsunami K, Nakamura T, Oguma H, et al. Detection of bone marrow micrometastasis in gastric cancer patients by immunomagnetic separation ［J］. Ann Surg Oncol, 2003,10(2): 171-175.