鄧 偉

（仁懷市人民醫(yī)院，貴州 仁懷 564500）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，手法復(fù)位、骨牽引及外固定仍是治療的首選方法。但對開放性骨折、合并血管神經(jīng)損傷、手法復(fù)位失敗及陳舊性骨折宜選擇手術(shù)治療。筆者自2006年1月～2009年6月，收治33例兒童肱骨髁上骨折，療效滿意。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 33例肱骨髁上骨折中，男23例，女10例；年齡最小1歲，最大12歲，平均7.4歲；左側(cè)22例，右側(cè)11例，其中橈神經(jīng)損傷2例。手術(shù)12例，手法復(fù)位+石膏外固定21例。住院時間最短1d，最長19d；骨折類型：伸直型28例，粉碎型4例，屈曲型1例；手術(shù)時間最短傷后6h，最長傷后1個月。

1.2 治療 手法復(fù)位組對伸直型采取肘關(guān)節(jié)屈曲位石膏外固定，前臂可旋前、旋后，以骨折能穩(wěn)定固定為準。手術(shù)大部分采取肘后縱行切口，肱三頭肌兩側(cè)或?qū)㈦湃^肌呈舌狀瓣翻下自內(nèi)外用克氏針交叉內(nèi)固定，4例做肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，自肱三頭肌與肱橈肌進入。從外髁平行斜向上鉆入2枚克氏針內(nèi)固定，術(shù)后石膏托定于功能位。

1.3 療效判定標(biāo)準 評定指標(biāo)參照Flyrm標(biāo)準[1]：優(yōu)：肘屈伸不受影響；良：肘屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)，關(guān)節(jié)功能基本不受影響；可：肘屈伸受限10～30°,肘內(nèi)翻 6～15°，關(guān)節(jié)功能有一定影響；差：肘屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上，關(guān)節(jié)有嚴重影響。

2 結(jié)果

隨訪半年至2年，骨折全部愈合，平均愈合時間為6～12wk，無一例發(fā)生Volkman缺血攣縮。結(jié)果優(yōu)28例，良3例，可2例，優(yōu)良率94%。肘內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)功能正常28例，2例因患兒及家屬不配合功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)伸屈輕度受限，肘屈伸度較正常人屈伸減少10～15°。無肘內(nèi)翻及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，橈神經(jīng)損傷者全部恢復(fù)。

3 討論

肱骨髁上骨折是小兒最常見骨折，多發(fā)年齡為5～12歲。因其局部軟組織豐富，血運循環(huán)好，骨折愈合迅速，少有骨不連及延遲愈合報道，但若在治療中方法不當(dāng)，則會引起小兒肘關(guān)節(jié)功能障礙即缺血性肌痙攣或肘內(nèi)翻畸形[2]。本組33例經(jīng)治后，優(yōu)良率達94%，無Volkmann缺血性肌痙攣或肘內(nèi)翻畸形發(fā)生。

復(fù)位原則：肱骨髁上骨折復(fù)位時間宜早不宜遲，復(fù)位前應(yīng)仔細閱讀X線片，充分判明骨折移位方向，先矯正旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位，再在牽引下矯正前后移位，手法力度要適當(dāng)，過小不足以復(fù)位，過大則易矯正過度，力爭手法復(fù)位一次成功。復(fù)位前仔細檢查患肢橈動脈搏動等血供指標(biāo)以及正中、尺、橈神經(jīng)支配的運動和分布的感覺區(qū)是否正常，復(fù)位后，再檢查患肢遠端活動及血運。固定位置應(yīng)根據(jù)骨折移位的方向采用不同的固定方法。如復(fù)位前骨折遠端向尺側(cè)移位，說明外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整，應(yīng)將前臂固定于旋前位，使內(nèi)側(cè)骨膜拉緊，外側(cè)骨折端相互靠攏，則可減輕肘內(nèi)翻的發(fā)生。如果骨折遠端向橈側(cè)移位，說明骨折處內(nèi)側(cè)骨膜遭到破壞而外側(cè)骨膜完整，應(yīng)將前臂固定在旋后位，使外側(cè)骨膜拉緊，內(nèi)側(cè)骨折端靠攏。肘關(guān)節(jié)深屈時后側(cè)肱三頭肌拉緊，對骨折端產(chǎn)生擠壓力，直接約束了骨折端向后移位，有利于骨折端的穩(wěn)定[3]。本組21例均按以上原則固定,石膏托屈肘100°位固定，2周后重新固定于屈肘60～70°位，既保證了骨折的穩(wěn)定性，又避免長期固定帶來關(guān)節(jié)強直之后患。

手術(shù)注意事項：①對于骨折時間較長，或較胖的患兒切口要適當(dāng)延伸，否則手術(shù)十分困難；②手術(shù)過程中要首先游離并用橡皮條牽開保護好尺神經(jīng)，注意在應(yīng)用器械操作或進行牽引復(fù)位時損傷尺神經(jīng)；③對尺側(cè)骨折復(fù)位時往往因為內(nèi)側(cè)骨膜的牽拉而使復(fù)位困難，手術(shù)中可將相連的骨膜切斷以利復(fù)位，尺側(cè)折端不要用力刮除，盡量保持尺側(cè)皮質(zhì)的完整性；④手術(shù)固定的克氏針不要太粗，一般采用直徑1.5～2.0 mm的克氏針為宜，而且不要反復(fù)用力穿刺固定折端，以防損傷骨骺。

肘關(guān)節(jié)僵硬是小兒肱骨髁上骨折后的常見并發(fā)癥，由于肌肉和關(guān)節(jié)不活動，靜脈和淋巴回流受阻、組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊壁和滑膜反折處及肌間形成粘連。肱骨踝上骨折后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)取決于骨折復(fù)位及術(shù)后正確的功能鍛煉。早期加強功能訓(xùn)練是關(guān)節(jié)恢復(fù)最大活動范圍的重要保證。醫(yī)護人員要不失時機、反復(fù)向患者及家屬強調(diào)早期功能訓(xùn)練的重要性，督促、鼓勵患者每天按訓(xùn)練計劃進行訓(xùn)練，最大限度地發(fā)揮主觀能動性，是早期康復(fù)的重要保證。

[1]Flyrm JC,Matt hews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years’experience with long-term follow-up[J].JBone Joint Surg Am,1974,56(2):263-272.

[2]李般若,李惠云,旦明清,等.兒童新鮮肱骨髁上骨折不同治療方法的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(5):459-460.

[3]郭立彪.兒童肱骨髁上骨折81例保守治療心得[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2009，17(4):49-50.