鎖骨鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位36例

吳興球 張春雷 李中連

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見的損傷之一。過去肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用保守方法治療，但因肩鎖關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，往往是復(fù)位容易，固定困難，最后影響肩鎖關(guān)節(jié)功能。肩鎖關(guān)節(jié)又是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，功能與參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。以往的手術(shù)治療克氏針固定方法，由于經(jīng)過了肩鎖關(guān)節(jié)，造成了肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能喪失，克氏針退出，引起感染，有的內(nèi)固定斷裂，取出內(nèi)固定后，還有的遺留肩鎖關(guān)節(jié)疼痛的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。我科自2007年3月至2009年12月改用國產(chǎn)鎖骨鉤板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位36例，均獲得隨訪，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男25例，女11例，年齡22～56歲，平均36.5歲。全部為新鮮損傷，沒有其他合并損傷。均采用切開復(fù)位國產(chǎn)鎖骨鉤板固定。臨床表現(xiàn):肩鎖關(guān)節(jié)壓痛，腫脹，上舉外展受限，有彈性固定感。X線檢查:多數(shù)鎖骨外側(cè)端下緣齊平或者超過肩峰上緣。符合TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的X線表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)肩部下方墊枕，使肩部抬高約30°，切口自鎖骨外側(cè)1/3沿鎖骨至肩鎖關(guān)節(jié)后緣，如果偏前，會(huì)給鉤板的尖端插入肩峰下帶來困難。切開皮膚、皮下組織、剝離鎖骨上方骨膜，并且暴露肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰后方，清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和破碎的關(guān)節(jié)軟骨，將關(guān)節(jié)復(fù)位，根據(jù)鎖骨形態(tài)，預(yù)彎鋼板，鉤板尖端插入肩峰下方，持骨鉗固定鋼板鎖骨端，見復(fù)位滿意后螺絲釘固定鋼板端，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，見肩鎖關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定，修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，喙鎖韌帶不予修復(fù)，以期晚期瘢痕修復(fù)。徹底止血，縫合切口，放置皮片引流。術(shù)后沙袋壓迫止血。頸腕吊帶懸吊患肢4周。術(shù)后第2天，患者疼痛好轉(zhuǎn)即開始被動(dòng)活動(dòng)上臺(tái)肩關(guān)節(jié)，放置術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。2月后開始傷肢負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

36例中，除了1例因?yàn)榛颊咝g(shù)后過早負(fù)重，導(dǎo)致鎖骨外側(cè)端螺釘退出，術(shù)后一月取出內(nèi)固定鋼板，其余35例均于術(shù)后1年取出鋼板。患者沒有出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上臺(tái)活動(dòng)受限，沒有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛。內(nèi)固定取出后，沒有1例出現(xiàn)再脫位的。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，目前大多傾向手術(shù)治療，但是手術(shù)中采取何種內(nèi)固定，以及是否修復(fù)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶都有不同的意見。早期采用克氏針張力帶固定，這種內(nèi)固定方法比較牢固，但是限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)和鎖骨、肩胛骨的旋轉(zhuǎn)，不利于早期功能鍛煉，致肩關(guān)節(jié)僵硬、無力［1］。同時(shí)克氏針貫穿整個(gè)肩鎖關(guān)節(jié)，當(dāng)內(nèi)固定取出后，由于肩鎖關(guān)節(jié)被克氏針破壞，關(guān)節(jié)間隙骨化和發(fā)生退行性改變，會(huì)出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛［2］。

鎖骨鉤板作為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定物的出現(xiàn)，極大的方便臨床醫(yī)生的操作，而且術(shù)后功能恢復(fù)一般較好。肩鎖關(guān)節(jié)靠鉤板的尖端插入肩峰下，近端為一平面的鋼板，在下壓鎖骨時(shí)候形成一個(gè)杠桿的作用。螺釘固定在鎖骨，很牢固。因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)沒有克氏針貫穿固定，所以在肩關(guān)節(jié)可以早期活動(dòng)，而且肩鎖關(guān)節(jié)可以一起聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，這樣就減少肩關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶因創(chuàng)傷及手術(shù)而引起粘連，從而可以最大限度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

在手術(shù)中，僅行肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊修復(fù)，并且在縫合時(shí)加強(qiáng)縫合止于鎖骨的肌肉，即可以達(dá)到目的，喙鎖韌帶不行修復(fù)，如果修復(fù)喙鎖韌帶，將會(huì)擴(kuò)大損傷的范圍，增加了周圍粘連的機(jī)會(huì)，可能會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的受限。鉤板固定已經(jīng)為喙鎖韌帶提供了良好穩(wěn)定環(huán)境，保證了喙鎖韌帶在無張力對(duì)合下瘢痕愈合。

鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位會(huì)出現(xiàn)鉤板尖端自肩峰下滑脫、鋼板近端螺釘拔出，鎖骨應(yīng)力性骨折，本組病例僅1例出現(xiàn)螺釘拔出，內(nèi)固定失效，分析可能原因?yàn)槔夏陭D女，骨折疏松，鋼板長(zhǎng)度不夠，近端才三孔，患者過早負(fù)重，導(dǎo)致應(yīng)力過度集中。術(shù)中操作仔細(xì)，術(shù)后積極的知道患者鍛煉，可以大大減少并發(fā)癥。

總之鎖骨鉤板具有牢固固定、保留肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)功能，可以早期功能鍛煉，功能恢復(fù)好，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，無需特殊設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較好的內(nèi)固定方法，值得推廣應(yīng)用。

［1］陸男吉，王建華，張長(zhǎng)青，等.鎖骨鉤板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折.中華手外科雜志，2004，20:87-89.

［2］王志榮，楊惠林，孟斌，等.鎖骨鉤板與交叉克氏針張力帶治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，28(2):310-312.