楊美菊 朱紅軍

1 河南省商丘市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(476000)

2 河南省商丘市第一人民醫(yī)院胸外科(476000)

肺挫傷是臨床上創(chuàng)傷后常見(jiàn)病癥之一，如不及時(shí)正確診治，肺挫傷后的病死率高達(dá)10%～20%[1]，嚴(yán)重肺挫傷的病死率可達(dá)43%～50%[2]。商丘市第一人民醫(yī)院自2007年10月至2010年4月共收治嚴(yán)重肺挫傷患者48例，現(xiàn)就其臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料共48例，男33例，女15例，年齡13～71歲，平均41.8歲，均為商丘市第一人民醫(yī)院心胸外科和急診科住院患者。其中交通事故傷33例，墜落傷6例，墻體倒塌傷7例，毆打傷3例；雙側(cè)肺挫傷35例，單側(cè)肺挫傷13例，伴有休克28例。48例均有肋骨骨折(其中連枷胸9例)，伴有血?dú)庑?8例，支氣管損傷1例，創(chuàng)傷性窒息5例，心臟挫傷1例，創(chuàng)傷性膈疝3例，合并肝脾破裂8例，顱腦損傷5例，腎或膀胱損傷3例，脊柱或四肢骨折10例。臨床表現(xiàn)均有咯血、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速及血壓下降。胸部X線(xiàn)或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)廣泛性斑點(diǎn)狀或片狀高密度影。動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)為(56.2±12.3)mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)為(32.3±12.5)mmHg，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)為(156.3±49.6)mmHg。

1.2 治療方法

患者入院后即行全面檢查、快速診斷，保持呼吸道通暢，給予吸氧、抗休克等治療，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)，并積極治療合并傷。其中行胸腔閉式引流26例，開(kāi)胸手術(shù)9例，18例經(jīng)搶救30min后監(jiān)測(cè)SPO2持續(xù)下降，血?dú)夥治鯬aO2仍低于60mmHg，即給予呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣模式為SIMV+PEEP，SIMV的頻率多在8～10次/min，PEEP多在8～10cmH2O，根據(jù)病情變化調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，逐漸降低壓力和頻率直至停機(jī)。

2 治療結(jié)果

本組資料48例，臨床治愈37例，死亡11例(病死率為22.9%)。主要死亡原因早期為嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克，晚期為ARDS和多器官功能衰竭(MOF)。傷后24h內(nèi)死于失血性休克3例，窒息2例；傷后24～72h死于ARDS 4例；72h后死于重癥肺部感染2例。

3 討 論

嚴(yán)重肺挫傷是胸部創(chuàng)傷后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要病理生理改變?yōu)榉螌?shí)質(zhì)出血、水腫、肺毛細(xì)血管損傷，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)水腫，產(chǎn)生氧和二氧化碳彌散和交換功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留[3]。

3.1 嚴(yán)重肺挫傷的診斷

患者出現(xiàn)進(jìn)行性的咯血、呼吸困難、呼吸音減低或濕羅音，PaO2和PaO2/FiO2進(jìn)行性下降而Pa2CO2進(jìn)行性升高，胸部X線(xiàn)或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)廣泛性斑點(diǎn)狀或片狀高密度影，即可診斷為嚴(yán)重肺挫傷[4]。由于嚴(yán)重肺挫傷病情發(fā)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高，迅速準(zhǔn)確的早期診斷對(duì)治療和預(yù)后具有積極意義。嚴(yán)重肺挫傷患者的主要癥狀為胸痛，呼吸困難，血痰或泡沫樣血性痰。典型的胸部X線(xiàn)片示肺野內(nèi)有斑片狀邊緣模糊的陰影，范圍可由小的局限的區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)肺廣泛的一致性陰影。本組患者的X線(xiàn)表現(xiàn)多在傷后lh內(nèi)出現(xiàn)，個(gè)別患者傷后近10h才顯現(xiàn)。胸部X線(xiàn)片對(duì)肺挫傷的診斷及病情的動(dòng)態(tài)變化觀察簡(jiǎn)單、實(shí)用，但CT對(duì)肺挫傷的診斷準(zhǔn)確性明顯高于X線(xiàn)檢查，與實(shí)際肺挫傷更為吻合，對(duì)肺挫傷的早期診斷極為有利。本組資料中胸部CT檢查30例，表現(xiàn)為廣泛性斑片狀密度增高影、大小范圍不等，有些病灶融合成較大片狀影，病變范圍不按肺葉、肺段分布，而與受傷部位有關(guān)。動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢粤私獾脱跹Y的嚴(yán)重程度，PaO2/FiO2能較準(zhǔn)確地反映肺的彌散功能，估計(jì)肺挫傷的嚴(yán)重程度、發(fā)展和預(yù)后。

3.2 嚴(yán)重肺挫傷的治療

嚴(yán)重肺挫傷的患者，如不及時(shí)有效地處理會(huì)發(fā)展成為ARDS，后果較為嚴(yán)重。懷疑有肺挫傷時(shí)，應(yīng)力爭(zhēng)早期診斷、早期治療，積極給予積極的綜合治療，防治并發(fā)癥，降低病死率。綜合治療方法包括吸氧、抗休克、有創(chuàng)機(jī)械通氣、大劑量激素和抗生素治療等，還要及時(shí)正確地處理各種合并傷。

3.2.1 肺開(kāi)放策略

當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺，呼吸次數(shù)＞30次/min；血?dú)獗O(jiān)測(cè)PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；多發(fā)肋骨骨折伴有嚴(yán)重反常呼吸者，應(yīng)考慮及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。通氣模式多采用輔助-控制呼吸，剛開(kāi)始一般采用容量控制通氣(VCV)，通氣模式應(yīng)用同步間歇指令通氣(SIMV)，如15min后，PaO2仍＜60 mmHg，加用呼氣末正壓(PEEP)通氣；PEEP應(yīng)由小到大逐步增加，不超過(guò)15cmH2O為宜。最近有人提出保護(hù)性通氣的應(yīng)用，潮氣量采用6～8mL/kg，美國(guó)心肺血液研究所的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，低潮氣量通氣可降低ARDS的病死率[5]。我們對(duì)本組8例患者采用低潮氣量保護(hù)性通氣，療效滿(mǎn)意，脫機(jī)時(shí)間早。肺部感染為ARDS的高危因素之一，有效縮短呼吸機(jī)使用天數(shù)能夠減少肺部感染的發(fā)生率，從而降低創(chuàng)傷后ARDS的病死率。

3.2.2 補(bǔ)液、抗休克及應(yīng)用激素治療

肺挫傷合并休克時(shí)，抗休克和治療肺挫傷產(chǎn)生矛盾?？剐菘吮仨毧焖贁U(kuò)容并以晶體液稀釋血液改善微循環(huán)，然而肺挫傷時(shí)肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，對(duì)晶體液十分敏感，這就必然加劇肺滲出肺水腫，也會(huì)增加ARDS的發(fā)生率。所以在搶救此類(lèi)休克時(shí)要區(qū)別于一般失血性休克，應(yīng)限制輸液量，液體量每天20～30mL/kg，尤其晶體液應(yīng)慎用，并適時(shí)應(yīng)用呋塞米，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血液生化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。最近，有學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中用復(fù)方高滲鹽溶液(高滲鹽羥乙基淀粉液，HSH)治療肺挫傷合并失血性休克，對(duì)肺功能有較好的保護(hù)作用[6]。另外，應(yīng)積極使用多巴胺、地塞米松等藥物參與抗休克治療。多巴胺既能參與維持血壓、增強(qiáng)心功能、減輕快速擴(kuò)容對(duì)心功能的影響，又對(duì)腎功能起到一定的保護(hù)作用[劑量＜10μg/(kg·min)]。激素既能治療肺挫傷，又能防止肺挫傷合并休克患者病情的加重，縮短抗休克時(shí)間。目前多主張?jiān)缙凇⒍坛?、大劑量使用地塞米松，可減輕肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減輕非特異性炎癥，降低通透性，能有效改善微循環(huán)、縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間、有效減輕肺水腫。本組每天應(yīng)用地塞米松30～40mg，持續(xù)3～4d，其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)劑量激素治療。白蛋白能提高膠體滲透壓，利于肺間質(zhì)水腫的回吸收，與呋塞米合用更為滿(mǎn)意，但發(fā)生ARDS時(shí)應(yīng)慎用，以防在肺泡內(nèi)形成透明膜，從而加重病情。

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