文/楊玉琳

加快欠發(fā)達(dá)地區(qū)信息化建設(shè)是人有所望

文/楊玉琳

醫(yī)療保險的特殊地位和鮮明特點，使得信息化建設(shè)尤為緊迫和重要:醫(yī)療保險經(jīng)辦管理與醫(yī)療、醫(yī)藥、參保單位、參保人員,省內(nèi)省外相互聯(lián)系的廣泛性，參?；颊咛焯於夹枰床【歪t(yī)的連續(xù)性，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的復(fù)雜性，青海地廣人稀、醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡、經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的特殊性等等，無不告訴我們一個道理：加快醫(yī)療保險信息化建設(shè)進(jìn)程、持續(xù)提升信息化水平是人有所望、事有所需、業(yè)有所求。面對這樣的趨勢，青海省的醫(yī)療保險信息化建設(shè)必須順勢而為，這是時代賦予青海醫(yī)保人的職責(zé)和使命。

一、理念先行，奠定信息化建設(shè)的思想基礎(chǔ)

信息化建設(shè)的技術(shù)特點突出，不像擴面征繳、基金管理那樣具有鮮明的思想性、政治性，因而信息化建設(shè)的重要性容易被人們看低了，認(rèn)為它僅僅是一個技術(shù)保障手段。為此，我們從多方面轉(zhuǎn)變大家的理念，為信息化建設(shè)提供堅實的思想基礎(chǔ)。我們做轉(zhuǎn)變理念的工作，不僅對本局內(nèi)部，也包括全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)，還包括省直有關(guān)部門、上級領(lǐng)導(dǎo)、全省各州（地）人力資源社會保障部門。主要是通過多種形式的宣傳，使上級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門重視和支持信息化建設(shè)，使全社會理解醫(yī)療保險信息化建設(shè)的極端重要性，使各州（地）人力資源社會保障部門和全省經(jīng)辦管理系統(tǒng)形成信息化建設(shè)的合力，使我局信息化建設(shè)成為全省經(jīng)辦管理系統(tǒng)的引導(dǎo)和示范項目，從而營造一種上下左右共同支持醫(yī)療保險信息化建設(shè)的良好氛圍。具體做法是：把握五個高度，認(rèn)清五個要求，增強五種意識。

一是從能力建設(shè)高度看待信息化建設(shè)，認(rèn)清醫(yī)療保險信息化是經(jīng)辦管理能力建設(shè)的內(nèi)在要求，從而增強責(zé)任意識

2000年，青海省啟動實施職工醫(yī)保制度。10年來，省本級的信息化建設(shè)是在兩大背景下不斷發(fā)展的：一個是“一少一多”的矛盾，即人員編制少，服務(wù)對象迅速增多，業(yè)務(wù)范圍迅速擴大。當(dāng)時，省醫(yī)保局是從“青海省職工醫(yī)療保險基金管理辦公室”更改為現(xiàn)名的，僅有17個人員編制，定為具有行政管理職能的事業(yè)單位，負(fù)責(zé)經(jīng)辦省級行政事業(yè)單位3萬多人的公費醫(yī)療工作。經(jīng)過10年的發(fā)展，省本級職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到了30萬人，經(jīng)辦業(yè)務(wù)由起初只負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險，擴展到包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的大額醫(yī)療費補助、公務(wù)員補充醫(yī)療保險、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險、離休人員醫(yī)療費管理等業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)增加到了180多家。這對信息化建設(shè)提出了十分緊迫的要求。所以，在啟動職工醫(yī)保時，省本級就為參保人員提供了刷卡結(jié)算服務(wù)。

但是，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和參保人員日益多樣化的醫(yī)療保險服務(wù)需求，原有的網(wǎng)絡(luò)功能越來越不適應(yīng)現(xiàn)實的需求，于是又出現(xiàn)了“一舊一新”的矛盾，即設(shè)備逐漸陳舊老化，亟待更新和升級改造。具體表現(xiàn)為“三不一缺”：功能不全、數(shù)據(jù)信息不完整、不準(zhǔn)確，容災(zāi)備份系統(tǒng)缺失，已成為制約青海省醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的瓶頸，也給參保人員帶來了諸多不便。

為了打破“三不一缺”的瓶頸，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)管理水平和運行效率，加強對全省各級經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，青海省醫(yī)保局不斷加快網(wǎng)絡(luò)升級改造，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)功能，積極探索省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)冗災(zāi)備份系統(tǒng)建設(shè)，完善數(shù)據(jù)指標(biāo)上傳體系，推進(jìn)新型信息技術(shù)在網(wǎng)絡(luò)中的應(yīng)用，醫(yī)療保險信息化工作取得了長足發(fā)展，省本級的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)進(jìn)入了一個全新的“網(wǎng)時代”。實現(xiàn)了除異地就醫(yī)人員之外的所有人員醫(yī)療費用都能在網(wǎng)上進(jìn)行實時刷卡結(jié)算，申報業(yè)務(wù)在網(wǎng)上辦理，特檢特治在網(wǎng)上審批，體內(nèi)置放材料在網(wǎng)上結(jié)算，得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定和參保職工的一致好評。青海省醫(yī)保局先后被全國婦聯(lián)“巾幗建功”活動領(lǐng)導(dǎo)小組評為“巾幗文明崗”，被省文明辦評為省級“文明窗口單位”，從2004年開始，在部中心每年舉辦的會計、統(tǒng)計報表評比活動中連年獲獎，自2003年連續(xù)6年被省勞動和社會保障廳評為“先進(jìn)黨支部”。

我們體會到，新時期的能力建設(shè)，不僅包括思想政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，也應(yīng)該包括提升信息化水平、發(fā)揮信息化作用的能力。

二是從本省省情和西部大開發(fā)高度看待信息化建設(shè)，認(rèn)清醫(yī)療保險信息化是破解本省地廣人稀、醫(yī)療資源分布失衡、參保人員異地就醫(yī)難的科技鑰匙，是西部大開發(fā)的必然要求，增強緊迫意識

青海全省平均海拔在3000米以上，地形復(fù)雜多樣，自然條件差，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)，這些不利的客觀因素既制約著信息化的發(fā)展又迫切需要信息化的發(fā)展。省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)為，自然條件差，經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)，信息化建設(shè)不能滯后。西部大開發(fā)，最需要開發(fā)的就是信息化建設(shè)。所以，醫(yī)保局要求全局工作人員寧可在用車、用電、出差等方面少花錢，也要在信息化建設(shè)上舍得投入。

三是從效率與質(zhì)量高度看待信息化建設(shè)，認(rèn)清醫(yī)療保險信息化是經(jīng)辦管理高效化、優(yōu)質(zhì)化的一個須臾不可缺少的技術(shù)支撐手段，沒有高水平的信息化，經(jīng)辦管理就是不講效率、不講質(zhì)量、不可信賴的經(jīng)辦管理，從而增強效能意識

銀行的硬件設(shè)施設(shè)備為什么都很氣派，因為它是經(jīng)營票子的。我們并不追求氣派，但卻不能不追求效率和質(zhì)量，更不能不追求廣大參保人員的信賴。如果辦公場所很破舊，辦公手段很落后，就不可能贏得參保人員的高度信賴。更重要的是，現(xiàn)代社會講求快節(jié)奏、高效率、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，這里的快、高、優(yōu)，都離不開信息化。

四是從人本服務(wù)高度看待信息化建設(shè)，認(rèn)清醫(yī)療保險信息化連著科學(xué)發(fā)展觀的核心——以人為本，信息化是人本化的技術(shù)載體，它連著參保人員就醫(yī)的便捷化、制度的公平性，從而增強宗旨意識

公平醫(yī)保、便捷醫(yī)保，是每一位參保人員的訴求和期待。如果實現(xiàn)不了即時刷卡結(jié)算，讓參保人員先墊付醫(yī)療費用，就增加了他們的負(fù)擔(dān)，既不方便、也不公平，更難以體現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)的人本服務(wù)。實際上，醫(yī)療保險信息化承載著公平、便捷、以人為本。從這個高度看問題，加強信息化建設(shè)才有自覺性和宗旨意識。

五是從制度和事業(yè)可持續(xù)發(fā)展高度看待信息化建設(shè)，認(rèn)清醫(yī)療保險信息化是醫(yī)保制度和醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的技術(shù)支撐力，從而增強使命意識

可持續(xù)發(fā)展才是科學(xué)發(fā)展。如果沒有相適應(yīng)、相匹配的信息化建設(shè)，17個人就不可能為30多萬人提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)保制度和醫(yī)保事業(yè)也不會有今天一派興旺、蒸蒸日上的局面。

二、創(chuàng)新開路，成功破解經(jīng)辦管理難題

由于青海省地廣人稀，區(qū)間跨度大，各州、地又無三甲醫(yī)院，各州、地參保人員患大病都得到西寧就醫(yī)，由此形成了規(guī)模很大的省內(nèi)異地就醫(yī)群體。目前，職工醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)人數(shù)達(dá)到了28萬人，占參保總?cè)藬?shù)的37%。過去各州、地參保人員到西寧看病，就醫(yī)費用全部先由個人墊資，再回本地報銷，參保人員費用報銷周期長、個人墊付負(fù)擔(dān)重。

針對這種情況，從去年7月開始，省醫(yī)保局經(jīng)廣泛調(diào)查，反復(fù)研究，以實施國家發(fā)改委批準(zhǔn)的青海省醫(yī)療保險信息系統(tǒng)示范工程為契機，確立了通過省級網(wǎng)絡(luò)改造，整合資源，搭建平臺，研究開發(fā)通過省級網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)各州參保職工在西寧就醫(yī)刷卡結(jié)算的路徑，并確定海北州為試點地區(qū)。今年7月8日，在海北州成功開通了省、州醫(yī)療保險“一卡通”，最終實現(xiàn)了海北州參保職工在西寧地區(qū)各大醫(yī)院就醫(yī)購藥的刷卡即時結(jié)算。

在開通儀式上，省、州兩級負(fù)責(zé)同志和參保職工代表一致認(rèn)為這是“解放思想、大膽創(chuàng)新的成果”。因為省、州“一卡通”的開通，是在全省繳費費率不統(tǒng)一、政策不統(tǒng)一、支付待遇不統(tǒng)一、經(jīng)辦流程不統(tǒng)一、信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)不統(tǒng)一、慢病種類不統(tǒng)一等“六不統(tǒng)一”的情況下實現(xiàn)的。我局在海北州委、州政府的大力支持下，在本級網(wǎng)絡(luò)升級改選圓滿完成的基礎(chǔ)上，利用省級網(wǎng)絡(luò)平臺，整合省內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資源，解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題的一次有效嘗試，為下一步實現(xiàn)全省醫(yī)療保險“一卡通”奠定了堅實的基礎(chǔ)。

為了加強醫(yī)療保險數(shù)據(jù)管理，做好數(shù)據(jù)備份工作，保證數(shù)據(jù)安全。去年，以實施國家醫(yī)療保險信息安全示范工程項目為契機，通過多次協(xié)調(diào)溝通，圓滿完成了青海省醫(yī)療保險信息系統(tǒng)示范工程項目的落戶工作，項目總投資800萬元。去年下半年開始，青海省醫(yī)保局根據(jù)項目實施要求，按照項目內(nèi)容，加強與有關(guān)單位的協(xié)調(diào)聯(lián)系，認(rèn)真做好項目選址工作，最終確定了在格爾木市建機房、配設(shè)備、設(shè)立青海省本級醫(yī)療保險信息容災(zāi)備份系統(tǒng)的思路。目前，醫(yī)保局正在積極組織開展項目軟硬件招投標(biāo)工作。預(yù)計，項目將在今年年底完工。了解實情的同志認(rèn)為這是思路創(chuàng)新、工作機制創(chuàng)新的又一個成果。因為在溝通協(xié)調(diào)、項目選址、招投標(biāo)上，打破了常規(guī)做法，實現(xiàn)了溝通快、選址準(zhǔn)、花錢少、辦事好的多重效益目標(biāo)。

三、揚優(yōu)擴能，全面提升醫(yī)療保險信息化水平

揚優(yōu)擴能，一是發(fā)揮省本級原信息系統(tǒng)的功能優(yōu)勢，對省級醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進(jìn)行了全面升級改造。二是利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息完整準(zhǔn)確及時上傳。

在發(fā)揮省本級原信息系統(tǒng)功能優(yōu)勢、對省級信息系統(tǒng)進(jìn)行全面升級改造方面，省醫(yī)保局是通過借鑒福建、湖南兩省醫(yī)療保險信息化管理的先進(jìn)經(jīng)驗，于2009年7月開始的。到今年1月1日，利用新年度開始的有利時機，在確?；鸢踩?、不影響正常經(jīng)辦服務(wù)的前提下，順利完成了升級改造后的系統(tǒng)導(dǎo)入和數(shù)據(jù)切換工作。升級改造后的信息系統(tǒng)在政策執(zhí)行、經(jīng)辦管理和服務(wù)等3個層面上增加和優(yōu)化了20多項系統(tǒng)功能，實現(xiàn)了三個“更加”：一是政策措施更加完善。提高了離休人員醫(yī)療待遇，擴大了個人賬戶支付范圍，減輕了參保人員的個人自付負(fù)擔(dān)，研究解決了費用征繳中存在的一些難點問題。二是管理功能更加強大。結(jié)合藥品目錄的發(fā)布執(zhí)行，新系統(tǒng)在原目錄庫的基礎(chǔ)上，將甲目錄全部放進(jìn)網(wǎng)里執(zhí)行，并預(yù)留了乙目錄執(zhí)行模塊；實現(xiàn)了真正意義上的藥品目錄通用名管理，建立了通用名下商品名自由匹配的藥品目錄管理模塊；設(shè)立了與醫(yī)院同步的IC-10病種庫管理模式，加強了醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，為今后實行單病種付費管理提供了數(shù)據(jù)積累；增加了離休人員醫(yī)療費用網(wǎng)上結(jié)算、廳級干部醫(yī)療補助在網(wǎng)上發(fā)放的操作模塊，加強了離休人員醫(yī)療費用監(jiān)管，解決了離休人員個人墊付負(fù)擔(dān)重的問題；安裝了專業(yè)版財務(wù)用友軟件，進(jìn)一步規(guī)范了單位內(nèi)部財務(wù)運行程序，并加強了對各州、地、市醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)的統(tǒng)計功能；強化了定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，將協(xié)議規(guī)定的各項內(nèi)容全部納入網(wǎng)絡(luò)，由網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，切實減少了在醫(yī)院管理中的人為因素；轉(zhuǎn)變了醫(yī)保費征繳方式，由單位自繳改為銀行代收，加強了基金征繳管理；在醫(yī)療費用支出環(huán)節(jié)上，規(guī)范支出管理，對現(xiàn)金報銷的醫(yī)療費實行銀行轉(zhuǎn)賬發(fā)放，實現(xiàn)了醫(yī)療費直接發(fā)放到參保人員個人手中的功能，有效杜絕了費用支出管理漏洞；在每個內(nèi)部管理環(huán)節(jié)上增加了復(fù)審功能，強化了內(nèi)部監(jiān)管；完善了目錄庫管理模式，增加了目錄維護功能，設(shè)立了診療項目二級管理庫；增強了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的靈活性，在網(wǎng)絡(luò)里設(shè)立了鋪底資金管理模塊；增設(shè)了生育保險管理模塊；實行了身份證唯一性管理，防止了惡意套取醫(yī)保資金行為的發(fā)生。三是經(jīng)辦服務(wù)更加精細(xì)。實行了醫(yī)療費用明細(xì)錄入，增加了參保人員網(wǎng)上個人查詢功能，為開通參保人員醫(yī)療費用報銷情況和個人賬戶資金使用情況網(wǎng)上查詢業(yè)務(wù)打好了基礎(chǔ)。

在利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息完整準(zhǔn)確及時上傳方面，青海省醫(yī)保局結(jié)合開展醫(yī)療保險“數(shù)據(jù)質(zhì)量年”活動，加強醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理，確保上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性、權(quán)威性和使用效率。同時，在現(xiàn)有系統(tǒng)里建立了省醫(yī)保局管理平臺，分別設(shè)立了采集、管理、維護、應(yīng)用和監(jiān)控等操作模式，將部中心要求上傳的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息和指標(biāo)全部納入管理平臺，形成了管理平臺從醫(yī)保信息系統(tǒng)生產(chǎn)庫提取數(shù)據(jù)信息，由管理平臺經(jīng)過分析、整理，直接生成符合部中心420個指標(biāo)要求上傳數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)生成渠道，為完整準(zhǔn)確及時上傳省醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)打下了堅實的基礎(chǔ)。

（作者單位：青海省職工醫(yī)療保險管理局）