咸陽市三個“加快”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算

陜西省咸陽市通過三個“加快”實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算：加快市級統(tǒng)籌，為實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算奠定基礎(chǔ)；加快信息化建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算搭建平臺；加快實(shí)行“一卡通”，為實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算提供載體。其中，通過加強(qiáng)醫(yī)療保險信息化建設(shè)，全市131個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、135家定點(diǎn)零售藥店、350個勞動保障工作站（所）全部實(shí)現(xiàn)了信息化管理，做到醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算。2005年該市被國家確定為金保工程試點(diǎn)城市，2007年又確定為首批金保工程示范城市和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)城市。

一、加快市級統(tǒng)籌步伐，為實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算奠定基礎(chǔ)

咸陽市區(qū)位南北狹長，北部山區(qū)縣和南部平原縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，群眾收入差異較大，各縣區(qū)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)不一，醫(yī)療保險待遇不同；醫(yī)療資源分布不均，城鄉(xiāng)差別大，基層群眾看病難的問題十分突出；各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理手段落后，辦事程序繁瑣，群眾就醫(yī)報銷周期長，怨氣多；縣區(qū)之間各自為政，異地結(jié)算無法進(jìn)行，大病、疑難病就醫(yī)受限，跑腿多、報銷難，群眾意見大。

為了解決上述問題，該市出臺了《咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》、《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策調(diào)整的補(bǔ)充通知》，實(shí)現(xiàn)了“五統(tǒng)一”。一是統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全市不分地域差別，不論收入高低，按全市社會平均工資確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。二是統(tǒng)一待遇水平，參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，同類人員享受同等標(biāo)準(zhǔn)。三是統(tǒng)一信息管理，全市建立醫(yī)療保險經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行“一卡通”。四是統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)參保在社區(qū)、繳費(fèi)在銀行、就醫(yī)在醫(yī)院、管理在經(jīng)辦的工作流程。五是統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理，對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店建立監(jiān)管、準(zhǔn)入、退出競爭機(jī)制，加強(qiáng)了對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理、檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督。實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市實(shí)行了統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了審批程序，減少了辦事環(huán)節(jié)，方便了參保群眾，為醫(yī)療保險即時結(jié)算鋪平了道路。

二、加快信息化建設(shè)，為實(shí)行即時結(jié)算搭建平臺

在硬件建設(shè)上，先后投入2900萬元，建立了社會保障數(shù)據(jù)中心，為全市勞動保障站（所）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店配置網(wǎng)絡(luò)終端500臺，添置計算機(jī)、打印機(jī)、POS機(jī)等服務(wù)設(shè)備1000余臺。在軟件建設(shè)上，開發(fā)了醫(yī)療保險管理軟件，設(shè)置了基本信息管理、基金征繳、醫(yī)療待遇、支付結(jié)算、財務(wù)管理五大類72個模塊420個子項目，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，建立了互相監(jiān)督、互相制約的機(jī)制。

及時對醫(yī)療保險管理軟件進(jìn)行升級改造。開發(fā)了異地就醫(yī)審批系統(tǒng)，參保人員在市內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需要備案或?qū)徟牟》N，可直接在就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。開發(fā)了單位申報平臺，參保單位可通過網(wǎng)絡(luò)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸參保人員數(shù)據(jù)，參保單位足不出戶即可完成數(shù)據(jù)申報。開設(shè)了銀行繳費(fèi)系統(tǒng)接口，參保人員或單位經(jīng)辦人員持醫(yī)保卡即可在就近的銀行進(jìn)行續(xù)保業(yè)務(wù)。設(shè)置了信息查詢系統(tǒng)，參保群眾可隨時在各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大廳、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢個人參保信息、繳費(fèi)信息、用藥費(fèi)用支付、個人賬戶結(jié)余和統(tǒng)籌基金使用情況，了解醫(yī)療保險政策。

三、加快實(shí)行“一卡通”，為即時結(jié)算提供載體

咸陽市1997年啟動醫(yī)療保險工作后，就實(shí)行了IC卡管理，并隨著統(tǒng)籌層次的提高，及時對醫(yī)保IC卡進(jìn)行了更換。新的醫(yī)?？ù蚱屏俗≡旱牡赜蛳拗?，參保人員只要在市內(nèi)任何一個縣區(qū)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常參保繳費(fèi)，就醫(yī)時只需出示自己的醫(yī)?？?，出院時只需負(fù)擔(dān)政策規(guī)定的個人承擔(dān)費(fèi)用即可完成醫(yī)療費(fèi)用的報銷。對于需備案的特殊病種，參保人員在市內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，直接持卡及相關(guān)病例證明即可在就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案，并在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，避免了參保人員“兩頭跑”、“兩頭審批”之苦，方便了群眾。在門診就醫(yī)方面，患者可根據(jù)病情和居住地自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用直接通過醫(yī)?？ㄔ趥€人賬戶中扣減，解決了個人墊支的問題。在定點(diǎn)零售藥店購藥方面，群眾持卡就能拿藥，現(xiàn)場結(jié)算，費(fèi)用直接從個人賬戶上扣除，解決了異地購藥個人賬戶無法使用的問題。

（咸陽市人力資源和社會保障局）