沈 蓓 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院手術(shù)室（210029）

可調(diào)壓式分流管治療腦水腫的圍手術(shù)期護(hù)理

沈 蓓 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院手術(shù)室（210029）

腦水腫；可調(diào)壓式分流管；圍手術(shù)期護(hù)理

腦積水是神經(jīng)神經(jīng)外科常見病之一，根據(jù)壓力可分為高壓性腦積水和等壓性腦積水。腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦積水常用的手術(shù)方式，本院自2005年6月至2009年12月采用可調(diào)壓分流管行腦室-腹腔分流術(shù)治療不同類型腦積水取得良好的臨床效果?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男35例，女18例；年齡5～71歲，平均32歲。其中兒童先天性或腦炎后繼發(fā)腦積水30例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后、顱內(nèi)占位、不明原因、正常壓力性腦積水各5例，腦外傷后3例。青少年者均有不同程度，頭圍增大，影像學(xué)提示腦室系統(tǒng)中度以上擴(kuò)大，除個(gè)別患者外，其他均有頭痛、頭暈等不適癥狀。

1.2 結(jié)果術(shù)后1周顱高壓癥狀完全緩解33例（62.3%）。3例因出現(xiàn)頭痛嘔吐等分流過度表現(xiàn)而上調(diào)OP值，8例下調(diào)OP值。本組經(jīng)手術(shù)前，手術(shù)中及手術(shù)后調(diào)整OP值。出院時(shí)癥狀緩解43例（81.1%）。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視

2.1.1 心理護(hù)理腦積水患者病程長，并常伴有頭痛，嘔吐，不同程度的意識障礙，步態(tài)不穩(wěn)，長期臥床等臨床癥狀。形成嚴(yán)重的抑郁，消極情緒，對手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)的治療效果。病區(qū)與手術(shù)室護(hù)士應(yīng)共同加強(qiáng)做患者心理疏導(dǎo)工作，幫助建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者了解手術(shù)的意義，方法，疾病的轉(zhuǎn)歸和手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)，使患者明白該手術(shù)為目前治療腦積水最安全有效的方法。列舉同類手術(shù)成功的典型病例，使患者及家屬積極主動配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。

2.1.2 軀體護(hù)理腦積水病人術(shù)前大多有頭痛，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)前遵醫(yī)囑給予病人高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)藥物和電解質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，糾正電解質(zhì)的紊亂，提高手術(shù)耐受性。觀察頸部及肩部、腹部皮膚情況，防止局部皮膚破損炎癥。備皮，保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染的發(fā)生。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 器械用物準(zhǔn)備常規(guī)腦外科器械、剖腹器械、Codman-Hakim可調(diào)壓式分流管、Codman可調(diào)壓器一臺、皮下隧道通條一根、單，雙極電凝、吸引器、軟枕。

2.2.2 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)，建立兩條靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全力麻醉，根據(jù)手術(shù)要求擺放體位，頭側(cè)向左側(cè)，右肩下用軟墊墊高，使頭、頸、胸腔盡可能保持一條直線。上衣解開，暴露軀體至肚臍下2～3cm；配合外科醫(yī)師調(diào)節(jié)好OP值，以備術(shù)中使用；由于手術(shù)部位涉及頭部及腹部，巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)術(shù)中要求，隨時(shí)調(diào)整照明燈光。

2.2.3 洗手護(hù)士配合要求常規(guī)洗手整理器械一臺，準(zhǔn)備好局麻用藥，骨蠟及雙極電凝，顱骨鉆孔后，切開腦膜，經(jīng)枕角穿刺置入腦室端引流管，安放閥門系統(tǒng)。多次反復(fù)穿刺易損傷腦組織，發(fā)生穿刺道出血，感染等并發(fā)癥，因此要求洗手護(hù)士思想高度集中，準(zhǔn)確傳遞器械；用通條作皮下隧道將分流裝置引至腹腔段，同時(shí)經(jīng)腹直肌切口逐層切開腹腔壁進(jìn)腹，進(jìn)行腹腔內(nèi)置管，清點(diǎn)棉片、紗布、器械后關(guān)腹；最后沖洗頭部切口，縫合頭皮并包扎。

3 體會

腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療腦水腫的常用方法。目前常用的固定壓力分流管，容易出現(xiàn)分流管開放壓力與病人所需最佳壓力不匹配而導(dǎo)致分流過度或分流不足的問題?？烧{(diào)壓分流管治療腦積水可減少分流過度或不足等并發(fā)癥，特別適合嬰幼兒，老年人，正常壓力及特殊類型的腦積水。初始壓力設(shè)定一般較術(shù)前所測壓力低20mmHO；顱內(nèi)壓為210～300mmHO。初始壓力設(shè)定一般在160～180mmHO，顱內(nèi)壓＞300mmHO時(shí)，初始壓力設(shè)定為200mmHO。每次壓力調(diào)整以10mmHO為宜，不應(yīng)超過20mmHO，直至滿意。

可調(diào)壓式分流系統(tǒng)閥門壓力調(diào)節(jié)通過手持編碼發(fā)射線圈預(yù)設(shè)壓力。初期使用時(shí)曾發(fā)生X線復(fù)查提示閥門實(shí)際設(shè)定與預(yù)設(shè)值不符，檢查發(fā)現(xiàn)由于該型號分流閥狹長，調(diào)節(jié)時(shí)高壓線圈未能正對磁閥上方且保持縱軸一致所致。因此，護(hù)士也應(yīng)熟悉閥體結(jié)構(gòu)，協(xié)助醫(yī)生正確操作至關(guān)重要。雖有研究證明3T以下醫(yī)用磁場贊成閥體的結(jié)構(gòu)性破壞，但可影響改復(fù)OP值[2-3]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦室腹腔分流術(shù)各種并發(fā)癥發(fā)生率少達(dá)28%，而其中部分并發(fā)癥是可以避免的。腦室腹腔分流術(shù)由于手術(shù)野較廣，局部感染機(jī)會較多，除了引起腦室炎，腦膜炎等顱內(nèi)感染外，也可發(fā)生腹膜炎，膈下膿腫或腹腔膿腫。顱內(nèi)感染是分流手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，因此術(shù)中工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，為預(yù)防感染對分流管裝置采取不接觸原則，即在需要使用時(shí)開封，避免與皮膚接觸，確保無菌，減少不必要的人員走動。切皮前30min預(yù)防性應(yīng)用抗菌薌，術(shù)后4h再次使用抗菌藥物。

在手術(shù)配合過程中，巡回及洗手護(hù)士應(yīng)高度集中思想，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程及需要，主動快捷，正確與手術(shù)醫(yī)師配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中如遇穿刺失敗，應(yīng)保持沉著冷靜，充分沖洗管腔中血液，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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