儲(chǔ)偉

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，其中男20例，女8例，男女比例2.5∶1;年齡段為18～60歲，平均40歲，其中18～30歲12例，31～45歲10例，46～65歲6例。因胸悶、氣短反復(fù)發(fā)作2次入院者15例，3次入院者6例，4次入院者3例。肺部基礎(chǔ)疾患:慢性支氣管炎、肺氣腫11例，支氣管擴(kuò)張3例，肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化及肺癌各3例，矽肺1例。其余4例未發(fā)現(xiàn)肺部疾患。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組其中表現(xiàn)為胸悶22例(占78.6%)，氣短7例(占60.7%)，胸痛15例(占53.6%)，發(fā)紺、咳嗽各4例(占14.3%)，發(fā)熱3例(占 10.7%)，心律失常 2例(占7.1%)。在做肺部查體時(shí)，28例叩診均有單側(cè)或雙側(cè)呈過(guò)清音或鼓音，聽(tīng)診呼吸音減低或消失，7例可聞及肺底單側(cè)或雙側(cè)濕性啰音，6例雙肺有哮鳴音。在做胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn):X線片或CT均有不同程度單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)透光區(qū)，其中左側(cè)肺16例，右側(cè)肺7例，雙側(cè)肺5例，均確診為肺大泡。肺大泡大小均在4 cm×4 cm以上，最大為6 cm×12 cm，占單側(cè)胸腔體積的35%～50%。28例中合并自發(fā)性氣胸6例?；挤谓Y(jié)核并肺大泡者，肺大泡周圍可見(jiàn)結(jié)核病灶;塵肺并肺部感染者可見(jiàn)雙肺上野有類圓形陰影，中下區(qū)可見(jiàn)大塊融合灶。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 肺壓縮面積小于20%者8例，其中合并自發(fā)性氣胸2例，均給予休息、吸氧及對(duì)癥等治療痊愈。6～18個(gè)月后有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率62.5%。肺壓縮面積大于40%11例，其中合并自發(fā)性氣胸2例，均建議進(jìn)行抽氣治療，抽氣2或3次效果不佳者改為胸腔閉式引流，肺復(fù)張6～18個(gè)月后有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率62.5%。14例行手術(shù)治療，其中肺大泡切除縫合10例，肺葉切除2例，全肺切除2例。全肺切除患者為左肺上下肺葉多發(fā)性肺大泡，反復(fù)感染，肺已損毀，基本無(wú)健康肺組織。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制與診斷 肺大泡的發(fā)病機(jī)制是一種局限性肺氣腫，它由于支氣管阻塞造成通氣障礙，致使氣體進(jìn)入肺泡容易而排出困難，最終肺泡內(nèi)壓力升高而肺泡破裂，多個(gè)肺泡融合在一起而形成［1］。大皰以胸膜下多見(jiàn)，形狀呈邊界規(guī)則或不規(guī)則的低密度區(qū)，有先天性和繼發(fā)性，常見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體形者。進(jìn)行胸部CT掃描可使肺大泡的診斷率明顯提高，減少誤診。若進(jìn)行CT檢查對(duì)肺大泡的數(shù)量、范圍及其他肺野內(nèi)肺氣腫的情況有更詳細(xì)的了解，在決定治療方案方面有重大意義。本組均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。

2.2 治療方法 若患者沒(méi)有明顯癥狀的肺大泡，建議臨床觀察為主，多休息［2］。大皰使肺壓縮大于70%者可抽氣或閉式引流，但本組14例進(jìn)行了手術(shù)治療。肺大泡手術(shù)適應(yīng)下面幾種情況:①肺大泡體積與一側(cè)胸腔的比例是1∶3，對(duì)縱隔及周圍肺組織有壓迫或推移者;②因肺大泡造成的自發(fā)性氣胸經(jīng)內(nèi)科治療仍有反復(fù)發(fā)生者;③肺大泡反復(fù)感染內(nèi)科治療無(wú)效者。其中有幾種特殊情況不適合外科手術(shù)治療，只適合行肋間插管閉合引流如患嚴(yán)重肺結(jié)核及慢性阻塞性肺氣腫造成嚴(yán)重肺功能損害的高張性肺大泡或兩肺多發(fā)性肺大泡。

2.3 提高確診率措施 提高確診率的措施有:①發(fā)病方式不同:肺大泡發(fā)病過(guò)程緩慢，而自發(fā)性氣胸發(fā)病多劇烈，伴有屏氣、體力活動(dòng)、劇烈咳嗽等誘因。若由肺大泡破裂形成氣胸更容易混淆;②胸部X線或CT:CT檢查為肺大泡檢查的常規(guī)檢查，因?yàn)樾夭緾T對(duì)肺大泡輪廓、大小、數(shù)目與部位可清楚顯示，排除不明顯的肺大泡，因此診斷率很高。自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)萎縮的肺組織，沒(méi)有辦法見(jiàn)到氣胸部位肺紋理，肺組織為向心性壓迫，被推向肺門;肺大泡往往可見(jiàn)較清晰的弧形邊緣，對(duì)肺組織常為離心性壓迫，因此在肺尖和肋膈角可見(jiàn)肺組織?？梢酝ㄟ^(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)體位透視或加照側(cè)位片來(lái)區(qū)分氣胸和肺大泡，兩者在動(dòng)態(tài)上表現(xiàn)亦不同，氣胸的氣體可逐漸吸收，低密度區(qū)漸漸不見(jiàn)，肺大泡的變化不明顯或長(zhǎng)時(shí)間存在。作為醫(yī)護(hù)人員在閱讀時(shí)要認(rèn)真全面分析，否則容易誤診。常規(guī)的胸部X線檢查對(duì)肺大泡的誤診率很高，要達(dá)80%左右。而X線胸片只能確診氣胸存在，無(wú)法對(duì)肺大泡的存在進(jìn)行確診;③臨床表現(xiàn):局限性自發(fā)性氣胸和肺大泡的臨床表現(xiàn)有很多不同，例如自發(fā)性氣胸會(huì)有突然加重的呼吸困難而肺大泡則沒(méi)有這個(gè)癥狀。另外自發(fā)性氣胸的常見(jiàn)癥狀有發(fā)紺、胸痛等癥狀，肺大泡則長(zhǎng)期有胸悶、氣短、胸痛等表現(xiàn);④誤診與誤治相互作用，一般來(lái)說(shuō)肺大泡誤診為氣胸后行胸腔穿刺，穿刺針進(jìn)入大皰腔內(nèi)或大皰破裂形成氣胸均可抽出氣體。胸腔引流管進(jìn)入大皰腔內(nèi)，氣體會(huì)持續(xù)數(shù)日排出，而這種現(xiàn)象加重了醫(yī)生的誤診。因此，對(duì)長(zhǎng)期胸腔引流仍有氣體排出者，可進(jìn)一步行CT檢查以助診。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001:1653.

［2］王紅軍.肺大皰誤診為自發(fā)性氣胸12例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(5):478.