高栩澤 何君君 宋維麗

Pilon骨折指涉及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，常合并腓骨骨折，因其累及踝關(guān)節(jié)脛骨負重面而產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)面受損，易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)功能障礙，并因此處軟組織少，處理不當(dāng)，易致傷口感染及骨髓炎。雖然治療手段和材料在不斷的修正和更新，仍然被認為是臨床上難治的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折?，F(xiàn)回顧我院自2003年5月至2008年5月共收治Pilon骨折56例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男40例，女16例，年齡23～57歲，平均36歲。按損傷原因:高處墜落傷29例，交通肇事傷18例，重物砸傷6例，扭傷3例。其中開放骨折37例，閉合骨折19例。合并顱腦等其他臟器損傷15例。按AO分型［1］，B型9例，C1型14例，C2型20例，C3型13例。

2 治療方法

2.1 開放骨折均嚴格按照原則清創(chuàng)縫合，所有骨折均給予石膏托或支具暫固定，抬高患肢，應(yīng)用七葉皂苷和甘露醇消腫，抗菌素預(yù)防感染，觀察軟組織血運情況，合并周身并發(fā)癥者相應(yīng)會診處理。所有患者均經(jīng)脛腓骨X線檢查證實，47例經(jīng)脛腓骨下端CT掃描及三維重建，制定個體化治療方案。7～14 d手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法 按照AO推薦的四個典型步驟進行治療:①恢復(fù)腓骨的長度;②重建脛骨關(guān)節(jié)面;③植骨充填骨缺損;④脛骨支持固定。采用腓骨后外側(cè)和脛骨前內(nèi)側(cè)切口，保證切口間距不小于7 cm，首先復(fù)位腓骨骨折，應(yīng)用1/3管狀鋼板或腓骨遠端解剖型鋼板維持正常的腓骨長度;前內(nèi)側(cè)切口，根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料及個體化方案，以距骨為模板復(fù)位，恢復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面，缺損處行髂骨植骨，根據(jù)可行性用AO三葉草鋼板，解剖型鋼板固定或外固定架固定，結(jié)合克氏針或螺釘固定。(本組32例行鋼板內(nèi)固定，24例行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定)。對于切口無法在無張力狀態(tài)下縫合者脛骨前切口優(yōu)先關(guān)閉，腓側(cè)切口延期縫合或一期游離植皮(本組9例)。術(shù)后石膏托外固定4～6周，消腫及抗感染治療，切口換藥觀察。早期踝趾功能鍛煉，根據(jù)X線愈合情況決定負重時間，但最少延至12周以后。

3 結(jié)果

隨訪12～24個月，平均18個月。56個患者均得到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，均獲骨性愈合，淺表感染6例，經(jīng)換藥愈合，有深部感染竇道形成者3例，于骨折愈合后內(nèi)固定物取出后經(jīng)換藥愈合，根據(jù)Mazur等［2］的評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)45例，良7例，可4例，優(yōu)良率92.85%。

4 討論

4.1 Pilon骨折的損傷特點及治療難點 Pilon骨折常發(fā)生于高處墜落傷，車禍傷，受傷機制是損傷發(fā)生時距骨在暴力作用下高速撞擊脛骨遠端，使脛骨遠端干骺端吸收大量能量，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷，嵌插及粉碎性骨折，多伴有嚴重的軟組織損傷，骨折的復(fù)位及堅強固定困難，合并感染及骨折不愈合率高，后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，是一種較難處理的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著固定材料的不斷更新和手術(shù)技術(shù)的不斷完善，過去如手法復(fù)位，跟骨持續(xù)牽引，石膏托及夾板外固定等保守治療方法已逐步被臨床放棄［3］。

4.2 手術(shù)時機的選擇 Pilon骨折的手術(shù)時機，歷來存有爭議。目前部分學(xué)者認為條件允許的情況下急診手術(shù)為宜，作者認為延遲手術(shù)，經(jīng)觀察軟組織條件良好后手術(shù)為宜。理由①急診患者需要一定的時間觀察，多合并有全身其他部位損傷，往往需要比骨折優(yōu)先處理，可能因此喪失早期的手術(shù)時機，并且針對不同的傷者，需要制定一個個體化的治療方案，完善三維CT重建是治療該種骨折的必要檢查，相應(yīng)的器械和人員的準(zhǔn)備在基層醫(yī)院需要一定的時間;②Pilon骨折均為高能損傷，軟組織亦損傷嚴重，早期其損害程度難以確定，有時發(fā)現(xiàn)來院時僅有皮膚的擦傷者，早期手術(shù)后出現(xiàn)皮膚的全層壞死及骨外露，感染難以控制。對于開放骨折者，皮膚的血運破壞更為嚴重，急診手術(shù)更易出現(xiàn)創(chuàng)緣的壞死。不能保證脛骨骨折處的皮膚覆蓋及血運良好，勢必造成更為棘手的后續(xù)問題。而經(jīng)過7～14 d的觀察，軟組織的情況基本穩(wěn)定，這時根據(jù)具體情況制定治療方案，可以盡可能減輕并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.3 手術(shù)治療的要點 按照AO推薦的四個典型步驟復(fù)位及固定Pilon骨折已成為標(biāo)準(zhǔn)方案。

4.3.1 腓骨的復(fù)位及固定 腓骨長度的恢復(fù)是良好治療的基礎(chǔ)，對于恢復(fù)肢體的長度，維持肢體的對線，明確踝穴的外側(cè)壁的位置有重要意義。固定必須牢固，否則后期腓骨若出現(xiàn)成角或旋轉(zhuǎn)畸形，將使整個踝穴失去正常的對合關(guān)系，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生機率增高。作者認為唯有解剖型鋼板或1/3管狀鋼板能維持復(fù)位后的穩(wěn)定性，其他均不宜采用。

4.3.2 脛骨關(guān)節(jié)面的重建 采用前內(nèi)側(cè)切口，需暴露距骨的關(guān)節(jié)面，依托外踝的內(nèi)側(cè)壁，確定距骨的中立位，根據(jù)術(shù)前的三維CT影像，可將前方的骨折片掀起，使用骨膜剝離子或其他工具，自干骺端向遠端撬撥，擠壓脛骨遠端關(guān)節(jié)面，并用多枚細克氏針平行于距骨關(guān)節(jié)面橫向固定，對于脛骨后方的關(guān)節(jié)面塌陷，顯露處理上有一定困難，需要一定的耐心，可結(jié)合C臂X光機術(shù)中檢查，仍以骨膜剝離子擠壓或克氏針撬撥為宜。合并內(nèi)踝和后踝的骨折，此時可以采用可能的堅強內(nèi)固定。對于相對近端的脛骨干性部分，不能以犧牲骨膜血供為代價強求解剖復(fù)位，只要滿足大致對位以及良好的力線即可。

4.3.3 植骨充填骨缺損 由于干骺端均為松質(zhì)骨，高能損傷作用力導(dǎo)致骨折處嵌壓，當(dāng)骨折塊復(fù)位或骨折端間撐開后，將出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)缺損，植骨目前已是處理該種情況的共識，可以增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，減少骨折不愈合或延遲愈合的發(fā)生，根據(jù)缺損程度、經(jīng)濟條件采用髂骨或人工骨充填。

4.3.4 脛骨的支持固定 根據(jù)具體情況選用內(nèi)固定或外固定架固定。目前有專門的三葉草鋼板用于脛骨遠端的固定，其特點是鋼板較薄且強度好，適應(yīng)脛骨遠端內(nèi)側(cè)的生理曲線且較少需要特別塑形，對軟組織刺激較小，可以提供相對堅強的固定，有利于術(shù)后的早期功能康復(fù)。但是安裝時需要較長的切口及骨膜剝離，導(dǎo)致血液循環(huán)的進一步破壞，增加了術(shù)后皮膚壞死的可能，一旦外露，勢必取出致治療失敗。因此對于術(shù)前皮膚條件不甚理想的患者，不宜應(yīng)用鋼板，可考慮有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定。外固定架是Pilon骨折軟組織條件不明確或較差時候一種良好的治療手段，既可以避免加重軟組織的損傷，相對于跟骨牽引或石膏外固定，又能夠提供較強的固定可靠性，能夠較早的離床活動，早期功能康復(fù)，但是操作需要一定的技巧并在C臂X光機下進行。要點是各個固定針置入時，盡量與距骨中立位的關(guān)節(jié)面平行，這樣復(fù)位及安裝外固定架時較少的需要手法牽引調(diào)整。

4.4 并發(fā)癥的預(yù)防 近期的并發(fā)癥以皮膚壞死和骨髓炎為主，而以血循破壞為主要原因。因此術(shù)前的軟組織血運評估極為重要，根據(jù)不同的情況設(shè)計不同的治療方案。本組病例開放骨折均首先給予清創(chuàng)縫合，未急于一期內(nèi)固定而給予外固定，在觀察局部血運7～14 d以后方根據(jù)軟組織條件決定手術(shù)方式;同理應(yīng)用于閉合骨折，在觀察期間出現(xiàn)水皰給予換藥處理。腫脹明顯緩解后方行手術(shù)治療。這時可根據(jù)軟組織條件選擇鋼板內(nèi)固定或有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架等治療方案。雖然在治療時間及費用上可能不及一期處理，但是可避免后續(xù)的一系列臨床問題，可取得良好的治療效果及患者與家屬滿意度。術(shù)中嚴格強調(diào)細致的軟組織暴露，骨折塊的血供保護，選擇固定的方法取決于擬采用固定后的穩(wěn)定性和血供，強求內(nèi)固定而不能達到穩(wěn)定并進一步加重了血運破壞是不能容忍的。外固定架有一定的缺點，但對于C3和某些C2行骨折可能是唯一方案，結(jié)合有限切開和關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位，植骨術(shù)，亦能取得良好的臨床效果。患者在盡可能的早期行踝關(guān)節(jié)主動鍛煉，盡可能晚的負重鍛煉，可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機率。

總之，PILON骨折的治療，首先要保證良好的軟組織條件，如出現(xiàn)感染及骨外露，就難以保證骨折固定的穩(wěn)定及愈合，延期手術(shù)可以明確軟組織條件，避免一期倉促處理可能出現(xiàn)的感染及骨外露。其次，根據(jù)骨折的類型，程度，在保護血運的前提下，采用個體化的治療方案，方能取得好的治療效果。

［1］榮國威，劉沂，王滿宜，等.骨科內(nèi)固定.人民衛(wèi)生出版社，1995:108-109.

［2］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis.J Bone Jiont Surg(Am)，1979，61:964-975.

［3］劉英杰，劉利芳.pilon骨折59例療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(2):234-235.