曹世霞 尹曉穎 邴連杰

我院自 2004年 10月至 2009年 10月,5年間共收治因醫(yī)者判斷失誤或治療不當(dāng)以致延長療程甚至喪失牙齒者 163例,現(xiàn)整理分析如下。

1 臨床資料

1.1 確定判斷失誤或治療不當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 臨床表現(xiàn) ①疼痛:包括自發(fā)痛、陣發(fā)性痛、冷熱刺激痛、隱痛及咬黯痛,女患者可出現(xiàn)周期性的經(jīng)前期牙痛;②牙齦反復(fù)紅腫或出現(xiàn)小膿孔;③患牙咬合乏力,有松動伸長感。

1.1.2 發(fā)病時間 ①表現(xiàn)為久治不愈;②常常在完成治療后7 d～3個月內(nèi)再次發(fā)病。

1.1.3 檢查 患牙常常有全過程的牙病治療及牙體充填史,患牙除主訴外,常常有不同程度的牙齦炎癥,牙周袋增深,牙體折裂、松動、創(chuàng)傷性合關(guān)系或頰舌側(cè)齦瘺等。X線片檢查可有患牙髓室和根管充盈度不足,根管欠充漏充,根尖周有病變或伴有深達(dá)根尖周的骨下袋。

1.2 結(jié)果 本組病例共 163例,在 163例中,因誤診導(dǎo)致誤治 95例。占 58.3%;其中髓病 6l例,根管漏治 7例,牙髓牙周綜合征患牙 27例。臨床診斷正確,但治療不當(dāng)者 69例,占42.3%。

1.3 治療及結(jié)果

1.3.1 治療方法根據(jù)臨床及 X線片檢查結(jié)果,首先對患牙的發(fā)病原因、病變程度、保存價值作出估計:①對無保留價值、估計保存治療效果難達(dá)要求的患牙予以拔除;②對因牙髓處理不當(dāng)或因根管欠充漏充引起的根管內(nèi)殘髓炎、根尖周病變者,一律重行根管治療;③牙髓牙周綜合征患牙,根據(jù)其主要的發(fā)病原因、病變程度,通過減徑(頰舌徑)調(diào)低合面和完善的根管牙周袋治療及有效的牙體固定術(shù);④對隱裂縱折牙,在完善的根管治療后作全冠粘結(jié)固定。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn):①臨床無癥狀,能正常行使咀嚼功能;②患牙生長牢固,齦緣無炎癥,修復(fù)體固定良好;③X線片檢查:根尖周無病變或原病區(qū)消失,骨下袋無增深,牙槽骨表面硬骨板延續(xù)。(2)好轉(zhuǎn):患牙能一般使用,平時無不適,在感冒或人體疲乏時,患牙有浮感、咬合痛,臨床檢查有較深牙周袋。X線片檢查,患牙仍有較深骨下袋,牙槽骨硬骨板斷續(xù)。

1.3.3 治療結(jié)果 在本組 163例患牙的檢查結(jié)果中,屬無保留價值或估計保存治療效果難達(dá)要求作拔除處理的有 34例,占患牙總數(shù)的 20.86%;經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的有 16例,占 9.82%;治愈 113例,占 69.33%。

2 討論

2.1 造成誤診誤治的原因

2.1.1 檢測手段不完善 至今還有不少醫(yī)院的口腔科未購置牙髓活力檢測儀和牙周合力測定儀。有的甚至沒有牙用 X線機,有的醫(yī)院即使購置了檢測儀,也不能做到人人檢測。因此,臨床上對牙髓活力程度的測定、牙周的損失程度、牙根及根管情況的判斷,主要依靠醫(yī)生的臨床檢查和經(jīng)驗。

2.1.2 患牙牙根和根管數(shù)的不相應(yīng)性及不定根的出現(xiàn) 如:下頜側(cè)切牙,上頜第二前磨牙,下頜第一、二磨牙近中根內(nèi)的雙根管和下頜第一、二磨牙舌側(cè)遠(yuǎn)中根的出現(xiàn)。由于醫(yī)者檢查欠仔細(xì),有時即便仔細(xì)檢查,甚至X線片亦難以發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致根管遺漏未治。

2.1.3 治療不當(dāng) 不能正確應(yīng)用消毒物,有的甚至在尚無污染的根管內(nèi)封入甲醛之類具有強烈刺激性的藥物。在本組患牙中的 69例,外傷性牙髓炎 9例,因修復(fù)需要去髓 7例,牙髓炎 53例。均由失活或局麻下切髓,去髓后封入甲酚,結(jié)果 4～7 d復(fù)診時,患者主訴幾乎全部牙痛,不能咀嚼,結(jié)果按尖周炎開放,而后又重復(fù)封入甲醛甲酚。筆者曾遇 1例,換藥達(dá)24次,歷時 3個月之久。

2.1.4 適應(yīng)證和禁忌證 ①臨床上有一些不利于長期保存患牙的治療方法,如干髓術(shù)、變異干髓術(shù)應(yīng)用于希望保存的患牙,如牙髓已部分和大部壞死,牙髓已感染的隱裂牙,甚至根尖有病變的壞牙;②一味遷就患者,如對無保留價值的第三磨牙,晚期牙髓牙周綜合征患牙做保存治療。

2.2 防止牙病誤診誤治的措施

2.2.1 掌握適應(yīng)證,完善檢測手段。購置和掌握必需的檢測儀器和檢測手段,是防止誤診誤治的主要措施。

2.2.2 對髓病患牙,凡已不適合作活髓保存者,建議一律給予根管治療,對冠部毀壞因修復(fù)需要作過多調(diào)合者,在治療完成應(yīng)以全冠保護(hù)。

2.2.3 醫(yī)者必須遵循一切對組織有害的藥物在根管內(nèi)使用都應(yīng)特別慎重的原則,即在非有助于藥物的情況下.只須在棉捻的中段(棉捻置入根管后,在根管以下的 1/2)蘸濕藥液即可,甲醛甲酚的消毒只限于感染根管。

2.2.4 對急性外傷性冠折或應(yīng)修復(fù)需要去髓者,只要牙髓未受嚴(yán)重感染,完全可在相對無菌的情況下,通過去髓止血,一次完成根管充填,這種治療既無任何不良反應(yīng),同時成功率可達(dá) 100%;相反.對這類患牙如果按常規(guī)的方法先進(jìn)行根管擴大沖洗和封入消毒棉捻,這就有可能將感染由操作的器械或沖洗時的壓力由根管推出致根尖周炎的雙重可能性。

2.2.5 牙髓牙周綜合征患牙、應(yīng)在仔細(xì)查明發(fā)病原因、病變程度(牙髓活力、合力、牙周袋深度測定及X線片)的情況下綜合分析,對保存價值、預(yù)后作出估計,以減少誤治。因為晚期牙髓牙周綜合征患牙,由于牙周支持組織被毀壞,即使患牙能獲得良好的根管治療,也常因牙周袋的治療難達(dá)要求,牙周支持組織的修復(fù)愈合不全而遭失敗。此外,對中、早期牙髓牙周綜合征患牙,也應(yīng)根據(jù)主要的發(fā)病原因,設(shè)計周密的綜合治療方案,切勿僅做單一的牙髓或牙周治療而延誤病情。