吳波 翟曉杰 宋麗杰

人工心臟起搏器用于心臟起搏或傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的心臟病患者，以代替正常心臟的起搏點，使心房或心室按一定的頻率有效地收縮?，F(xiàn)對19例高齡安置人工心臟起搏器患者護(hù)理研究作簡要敘述，介紹如下。

1 臨床資料

19例中男17例，女2例，均為2010年1月至7月在遼寧省金秋醫(yī)院心血管內(nèi)科及遼寧省人民醫(yī)院心臟中心住院的患者，年齡63～75歲，平均67歲。心臟傳導(dǎo)阻滯11例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征6例，心肌梗死后心率緩慢2例。病程6～30年，平均16年。均表現(xiàn)有頭昏、疲乏、心悸、心律失常及心功能不全等癥狀，其中2例有暈厥史。心電圖提示:11例AVB(房室傳導(dǎo)阻滯)中，4例為Ⅱ度Ⅱ型AVB，表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)比例均在4∶1以上，下傳的P-R間期恒定，且＞0.12 s，出現(xiàn)心室奪獲;7例為Ⅲ度AVB，表現(xiàn)為P與QRS波群無固定間期，呈完全性房室分離，心室率30～50次/min。6例病竇綜合征中竇性停搏3例，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)P-P間期＞4 s，最長1例達(dá)5.6 s;3例為慢快綜合征，表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏與快速室上性心律失常交替出現(xiàn);2例心肌梗死后引起心室率＜45次/min，經(jīng)藥物治療無效。19例患者行永久性心臟起搏(9例雙腔起搏，5例心室起搏，5例心房起搏)。17例起搏后癥狀立即改善;2例術(shù)后肺部感染，經(jīng)抗感染治療，癥狀逐漸改善。隨訪1～3年，19例癥狀均明顯改善，其中2例有暈厥史者未發(fā)生暈厥;2例患者因其自身冠心病病情加重，17例生活質(zhì)量接近同齡正常人。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 根據(jù)不同病情進(jìn)行治療和護(hù)理。如心功能不全者，制定適當(dāng)?shù)幕顒佑媱?，調(diào)節(jié)飲食，記錄24 h出入量，遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物;心律失常者，密切觀察心電圖變化，消除各種誘因，配合醫(yī)生處理。由于老年患者對藥物的吸收、代謝能力降低，對藥物耐受性差，容易發(fā)生藥物蓄積中毒，故應(yīng)加強用藥的觀察與護(hù)理，保證安全。老年患者的抵抗力下降，要防止受涼、感冒，以免影響安置起搏器。

2.1.2 老年患者由于長期受疾病折磨，對治療容易失去信心，對安置起搏器缺乏了解，常伴有緊張、恐懼心理。應(yīng)積極給予心理疏導(dǎo)，細(xì)致講解，消除其顧慮。多與患者溝通，發(fā)現(xiàn)不典型癥狀，及時處理。做好術(shù)前備皮、藥敏試驗等準(zhǔn)備工作。術(shù)前3 d禁用低分子右旋糖酐、阿斯匹林等具有抗凝作用的藥物，以防術(shù)中、術(shù)后出血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 預(yù)防電極移位。術(shù)后3 d平臥或半臥位，嚴(yán)禁下床活動或右側(cè)臥位，或限制手術(shù)側(cè)肢體活動，利于電極與心室壁的緊密附著。翻身時動作輕柔。19例患者中無1例發(fā)生電極移位。

2.2.2 預(yù)防傷口滲血、感染。局部砂袋壓迫6～12 h。觀察傷口有無滲血，特別注意電極埋藏處囊腔小動脈出血。本組無1例發(fā)生出血。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d;術(shù)后1周內(nèi)換藥，1次/d，觀察傷口有無紅腫，拆線后觀察有無感染。本組有2例術(shù)后繼發(fā)肺部感染，經(jīng)加大抗生素用量和精心護(hù)理，逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.3 觀察心電圖變化。術(shù)后3～5 d觀察全程心電圖，掌握起搏器閾值的變化(正常0.5～1.5 V)及起搏心電圖。通常是起搏心律與自主心律交替，無R-R長間歇。如果起搏器工作異常，患者會出現(xiàn)頭痛、胸痛、眩暈、氣促、嗝逆、抽搐等，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。一般根據(jù)心電圖將患者對起搏器的依賴分為4級:Ⅰ級起搏器抑制后無自主心律，持續(xù)時間＞6 s;Ⅱ級自身心律為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，起始心室逸搏心跳3～6 s;Ⅲ級逸搏心律為低度房室傳導(dǎo)阻滯，起始逸搏心跳＜3 s;Ⅳ級規(guī)則的逸搏心律，心率50次/min左右。本組病例中6例為Ⅲ級依賴，13例為Ⅱ級依賴。

2.2.4 加強生活護(hù)理。給予低脂、低鹽、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激飲食，保持大便通暢，排便時勿用力，6周內(nèi)預(yù)防感冒，防止劇烈咳嗽使電極移位。

2.2.5 健康教育。指導(dǎo)患者注意排除外界環(huán)境干擾。19例安置的同步起搏器都有感知功能，易受外界環(huán)境的干擾，如磁共振、超短波理療、局部放射治療、碎石，用手機及靠近雷達(dá)等均可抑制或觸發(fā)起搏器。本組患者均屬高齡，記憶力減退，反應(yīng)慢，安置起搏器不適應(yīng)，應(yīng)反復(fù)、耐心告誡患者，以保障生命安全。

2.3 出院指導(dǎo) 為評價起搏器和電極的性能，獲得最長的起搏壽命，應(yīng)向患者介紹隨訪的重要性，檢查有無新的并發(fā)癥及起搏器反應(yīng)，有無早期電極移位，保證最大的安全性。隨訪時間最初半年每月1次，半年后3～6個月1次。預(yù)計7～8年電池快耗盡時(患者有頭昏、胸悶、心悸等癥狀，脈搏次數(shù)比起搏器設(shè)置的次數(shù)少于5次/min)每月隨訪1次。具體時間隨起搏器的質(zhì)量或患者對其依賴性而定。隨訪時設(shè)計一卡片，記錄病史，診斷，心律類型，起搏方式，手術(shù)日期，起搏器的品牌及型號、頻率等。

囑患者做好體格檢查和家庭護(hù)理。早期觀察有無傷口感染、眩暈、一過性視力模糊、低血壓等起搏器綜合征。教其學(xué)會自測脈搏、心率。發(fā)現(xiàn)脈搏短絀或脈搏次數(shù)比起搏器設(shè)置的次數(shù)＜5/min，或有起搏器異常的體征，及時就診。囑患者3～6個月復(fù)查心電圖，觀察起搏器的功能，每年拍片1次，觀察有無電極移位、斷裂，感到不適時立即就診或通過電話傳遞監(jiān)護(hù)。