射頻消融治療非器質(zhì)性心臟病室性心律失常的臨床研究

楊寶平，徐義先，秦立軍，楊 莉，楊阿妮，李永忠，李 棟，崔文建，楊成悌

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

射頻消融治療非器質(zhì)性心臟病室性心律失常的臨床研究

楊寶平1，徐義先1，秦立軍1，楊 莉1，楊阿妮1，李永忠1，李 棟1，崔文建1，楊成悌2

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討射頻消融治療非器質(zhì)性心臟病室性心律失常（室性心動(dòng)過速和室性早搏）的臨床效果和安全性，并分析不同部位起源室性心律失常的心電圖特點(diǎn)和消融效果。方法 經(jīng)心臟彩超、X線胸片、冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖等檢查后排除器質(zhì)性心臟病，選擇室性心動(dòng)過速及室性早搏患者52例，其中右心室流出道起源37例，右心室室間隔前基底段深部肌層起源1例，左冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)起源4例，右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)起源1例，左心室心內(nèi)膜希氏束旁起源1例，左后分支起源5例，左前分支起源1例，鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁起源2例。采用起搏標(biāo)測(cè)和或激動(dòng)標(biāo)測(cè)，1例采用Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)。射頻消融術(shù)除1例使用冷鹽水灌注導(dǎo)管消融外其余均使用溫控導(dǎo)管消融。結(jié)果 手術(shù)成功50例，失敗2例。術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，復(fù)發(fā)3例，1例再次消融成功，2例保守治療，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 射頻消融治療非器質(zhì)性心臟病室性心律失常是一種安全、有效的方法。

非器質(zhì)性心臟?。皇倚孕穆墒С?；射頻消融

室性心動(dòng)過速（簡稱室速）和室性早搏（簡稱室早）是臨床最常見的心律失常之一[1]。不伴有器質(zhì)性心臟病的室速和室早大多預(yù)后良好，但是相當(dāng)多的患者癥狀明顯，藥物治療效果差。當(dāng)室性心律失常發(fā)作頻繁，長時(shí)間得不到控制，則會(huì)降低心功能或誘發(fā)心律失常性心肌病[2，3]，部分患者還可能誘發(fā)惡性室性心律失常導(dǎo)致猝死[4]。所以根治非器質(zhì)性心臟病室性心律失常具有重要的臨床意義。本文總結(jié)了近3年來我院采用射頻消融治療非器質(zhì)性心臟病室性心律失常的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧性分析2006年12月至2010年1月在我院住院的非器質(zhì)性心臟病室速和（或）室早患者52例，其中男33例，女19例，平均年齡（39.4±28.7）歲，病程6個(gè)月至12年?；颊呔忻黠@的心悸等癥狀，經(jīng)多種抗心律失常藥物治療效果不佳。所有患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史，體格檢查，心臟彩超、X線胸片、生化、血常規(guī)等檢查排除器質(zhì)性心臟病，另有8例患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查排除冠心病。動(dòng)態(tài)心電圖室早總數(shù)5000～10000次/24小時(shí)共3例，心悸等癥狀明顯，余均超過10000次/24小時(shí)。23例伴有反復(fù)單形室速；8例伴有持續(xù)性單形室速，有暈厥、黑朦癥狀，室速形態(tài)和室早形態(tài)一致；1例伴有2種形態(tài)持續(xù)性單形室速和1種形態(tài)短陣室速，室早形態(tài)和短陣室速形態(tài)一致。

1.2 標(biāo)測(cè)和消融

根據(jù)體表心電圖初步定位，選擇插管途徑和放置相應(yīng)電極導(dǎo)管。主動(dòng)脈竇起源的室速或室早采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)，其他部位起源的室速或室早采用起搏標(biāo)測(cè)結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)，1例采用Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)。激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)大頭導(dǎo)管的局部心電圖至少提前體表室早20ms以上，起搏標(biāo)測(cè)時(shí)至少11、12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波與室早完全相同。消融左后分支起源的室速時(shí)在竇性心律下標(biāo)測(cè)最提前的P波電位（較體表心電圖提前20～60ms），并且結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)。Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)時(shí)在AutoFreeze功能下行解剖重建并進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)。用溫控消融電極放電時(shí)設(shè)定溫度50～60℃，功率25～35W；冷鹽水導(dǎo)管放電時(shí)設(shè)定溫度45℃，功率30W，鹽水流速17ml/min。有效消融靶點(diǎn)的特征：（1）放電10秒內(nèi)室早減少至消失并不再出現(xiàn)或室速頻率減慢或終止；（2）放電10秒內(nèi)出現(xiàn)與早搏形態(tài)相同的頻發(fā)室早、短陣室速，并逐漸減少至消失。室早消失或室速終止后再鞏固消融1～2分鐘。消融終點(diǎn)：反復(fù)多部位、多程序刺激不能誘發(fā)與消融前形態(tài)一致的室速；靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素不能誘發(fā)與消融前形態(tài)一致的室早或室速；觀察30分鐘，無自發(fā)的與消融前形態(tài)一致的室早或室速。

1.3 隨訪

所有患者術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，出院前復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。出院后1、6、12、24個(gè)月隨訪，患者行動(dòng)態(tài)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

52例患者手術(shù)成功50例，成功率為96.2%。失敗2例，1例為起源于右冠狀動(dòng)脈竇的室早，標(biāo)測(cè)到比體表心電圖室早提前25ms的局部激動(dòng)，但是放電無效，大頭導(dǎo)管在右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)精細(xì)標(biāo)測(cè)困難，手術(shù)失??；1例為起源于左室流出道間隔側(cè)希氏束旁的室早，放電時(shí)出現(xiàn)快速性交界區(qū)心律，放棄手術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，復(fù)發(fā)3例，1例再次消融成功，2例保守治療，未發(fā)生任何手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

藥物不能根治任何一種心律失常，抗心律失常藥物常有毒副作用和致心律失常作用[5]，使其在臨床上的應(yīng)用受到限制。采用射頻消融治療既能消除室早或室速，又能改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量[6]。文獻(xiàn)報(bào)道右心室流出道室性心律失常（室早和室速）占所有非器質(zhì)性心臟病室性心律失常的80%以上[7]。本組52例有37例起源于右心室流出道，占71.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。本組右心室流出道室早和室速有69.4%（25/36）起源于間隔部位肺動(dòng)脈瓣下1cm范圍內(nèi)，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致。

右心室流出道室早或室速心電圖呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯型伴心電軸右偏，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群移行區(qū)在V3或V4，aVR、aVL呈QS型[9]。室早起源點(diǎn)從前間隔向后間隔到游離壁過渡時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始部分由低矮或負(fù)向逐漸向正向變化，起源點(diǎn)從流出道自高到低過渡時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)R波逐漸下降、胸前導(dǎo)聯(lián)移行逐漸變晚。本組1例室早起源于右心室室間隔前基底段深部肌層，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)R波相對(duì)低矮，胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V5，靶點(diǎn)在右心室室間隔基底部與流出道交界處，使用溫控導(dǎo)管消融未成功，改用Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)，冷鹽水灌注導(dǎo)管消融，預(yù)設(shè)溫度45℃，功率30W，鹽水流速17ml/min，放電至30s時(shí)室早逐漸減少并消失，在其周圍5mm范圍內(nèi)共鞏固放電360s成功消融。分析其病灶可能位于深部肌層，溫控導(dǎo)管消融損傷不能深達(dá)病灶，而冷鹽水灌注導(dǎo)管消融可達(dá)深部肌層。本組左冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)起源4例，心電圖特點(diǎn)：左束支傳導(dǎo)阻滯，電軸不偏，胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V1或V2，V1導(dǎo)聯(lián)R高度/S高度≥1/3，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波持續(xù)時(shí)間指數(shù)（R/S）達(dá)50%以上，左冠狀動(dòng)脈竇起源的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波朝下，右冠狀動(dòng)脈竇起源的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波朝上并伴有S波，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10～12]。對(duì)主動(dòng)脈瓣上室早或室速心電圖認(rèn)識(shí)不足時(shí)易在右室流出道間隔部反復(fù)標(biāo)測(cè)消融而導(dǎo)致手術(shù)失敗。經(jīng)股動(dòng)脈途徑單彎大頭導(dǎo)管在右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)精細(xì)標(biāo)測(cè)有一定難度，尤其當(dāng)靶點(diǎn)在右冠狀動(dòng)脈竇的外側(cè)壁（靠近右冠狀動(dòng)脈口）時(shí)，本組失敗1例就是由于大頭導(dǎo)管不能在右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)精細(xì)標(biāo)測(cè)，未找到理想靶點(diǎn)所致。使用雙彎大頭導(dǎo)管有利于在右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)操作。如果只有單彎大頭導(dǎo)管，可考慮穿刺右側(cè)肱動(dòng)脈插入消融導(dǎo)管，從右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈經(jīng)無名動(dòng)脈到主動(dòng)脈根部，由于導(dǎo)管的自然走行，易于到達(dá)右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)并利于細(xì)微移動(dòng)導(dǎo)管，精細(xì)標(biāo)測(cè)。本組1例心內(nèi)膜希氏束旁起源的室早心電圖類似于交界區(qū)早搏，此類室早消融極易阻斷希氏束傳導(dǎo)，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)左心室側(cè)較右心室側(cè)消融更易阻斷希氏束傳導(dǎo)[13]。本組左后分支起源5例，左前分支起源1例，均表現(xiàn)為持續(xù)性室速。前者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸左偏，后者的電軸右偏。消融希氏束分支起源的室早可能降低特發(fā)性室顫的發(fā)生[14]。鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁起源2例，心電圖表現(xiàn)為V1～V6導(dǎo)聯(lián)均呈正向R波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，與左冠狀動(dòng)脈竇起源的室早心電圖相似，區(qū)別在于前者V1為單向R波，V6導(dǎo)聯(lián)有s波，后者V1有明確的S或s波，V6導(dǎo)聯(lián)無s波。導(dǎo)管操作與消融左側(cè)游離壁旁道相似，手術(shù)易于成功?！渡漕l導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南》[14]中手術(shù)適應(yīng)證要求室早>10000次/24小時(shí)，但是臨床中對(duì)室早>5000次/24小時(shí)，癥狀明顯，愿意接受手術(shù)的患者仍可采用手術(shù)治療。本組病例中無起源于右室流入道、右室心尖等部位的室早及室速，尚缺乏消融這些部位起源的室性心律失常的經(jīng)驗(yàn)。

總之，隨著標(biāo)測(cè)方法與消融技術(shù)的日益成熟，對(duì)常見起源于病灶以外的特殊病例的靶點(diǎn)判定和消融經(jīng)驗(yàn)的豐富，消融范疇擴(kuò)大，成功率不斷提高。心電圖定位在室性心律失常消融中起著非常重要的作用。對(duì)絕大部分非器質(zhì)性心臟病室早或室速，普通標(biāo)測(cè)和消融安全、有效，個(gè)別特殊病例使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和冷鹽水灌注導(dǎo)管消融效果滿意。

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1671-1246（2010）19-0149-02