楊陵華，杜先智，張 翼

（1.重慶醫(yī)科大學涪陵附屬醫(yī)院，重慶 408000；2重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

診斷學教學體會與教學改革探索

楊陵華1，杜先智2，張 翼1

（1.重慶醫(yī)科大學涪陵附屬醫(yī)院，重慶 408000；2重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

對診斷學教學實踐進行實例總結(jié)，并提出建議：診斷學教師要比醫(yī)生會講課，比教師更懂醫(yī)；重視醫(yī)德教育和教學方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透到教學中；以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，改革實踐教學及考核手段。

診斷學；教學質(zhì)量；教學方法

臨床醫(yī)學本科教育是以輸送合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主要目標的基礎教育。診斷學教學的主要目的是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對患者的病情作出初步診斷，這些內(nèi)容也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的重點，對該門課程掌握的程度直接影響學生今后的臨床實習和工作[1]。因此，重視診斷學教學方法，提高診斷學教學水平很有必要。筆者在本學期診斷學教學工作結(jié)束后，對教學情況進行總結(jié)并介紹如下。

1 重視診斷學師資隊伍建設

1.1 重視診斷學教師的人選

診斷學教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經(jīng)驗的高年資醫(yī)師擔任，其最好擔任過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官。臨床醫(yī)學是實踐性極強的學科，診斷學是臨床醫(yī)學課程的重要基礎，因此要學好診斷學，需要經(jīng)歷一個漫長的訓練和實踐過程。很多患者的臨床表現(xiàn)不像教科書上寫的那樣典型，疾病的個體化、多樣化遠遠超出了書本內(nèi)容。另外，診斷學內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，診斷學教師必須具有多年教學經(jīng)驗（包括長期帶教、經(jīng)常進行學術講座等），表達能力強，語言生動、普通話標準等。即要求診斷學教師既會治病還會教書，比醫(yī)生會講課，比教師更懂醫(yī)。應加強青年教師培養(yǎng)，通過舉行各種講課評比、優(yōu)秀教師評比、教師考評等活動激發(fā)教師教學熱情，提高教學質(zhì)量，同時，利用現(xiàn)有醫(yī)學資源，充分發(fā)揮高年資醫(yī)師在診斷學教學中的作用。

1.2 重視集體備課

通過集體備課可達到使教師互通有無、取長補短、共同進步的目的。

1.3 重視教師聽課

要求教師講課前到其他教學醫(yī)院聽課，參加本院前一輪大課聽課活動，學習其他教師教學優(yōu)點，提高自身教學水平。

2 重視醫(yī)德教育

加強醫(yī)德教育是培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的必要條件，也是緩和醫(yī)患矛盾的有效途徑。行醫(yī)必須有德，無德不能行醫(yī)。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》強調(diào)醫(yī)師應當具備良好的職業(yè)道德，發(fā)揚人道主義精神。所以筆者在診斷學教學中反復強調(diào)樹立高尚醫(yī)德和全心全意為傷病員服務思想的重要性。同時，告知學生目前我國醫(yī)患關系緊張是不爭的事實，部分醫(yī)務人員在診療活動中忽視患者感受、語言生硬、態(tài)度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫(yī)患矛盾的原因之一。告誡學生必須以愛心和對患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬題提問：“在一個寒冷的冬天，你給患者進行胸部體格檢查時會怎么做(也就是說在冬天檢查時怎樣使患者不冷)?”有的學生答“用烤火爐”，有的說“開熱空調(diào)”。筆者在肯定其答案正確的同時，提示學生應向年資高的醫(yī)生學習，將自己的雙手、聽診器捂熱后再為患者進行檢查。

3 教學方法

3.1 充分備課

教研組根據(jù)每名教師的臨床專長，安排他們講授自己最熟悉的章節(jié)。強調(diào)教師備課三部曲：（1）反復熟讀課本和教學大綱。（2）制作課件和準備教案。在這個過程中教師以課本為基礎，查閱大量文獻資料，同時利用網(wǎng)絡資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領、文字醒目、圖文并茂、重點突出的特點。（3）試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。比如在試講時發(fā)現(xiàn)有的教師講課重點偏離教學大綱，有的教師講課超時，有的教師講課速度過快、不能給學生留有思考時間等，這些問題都要在試講后得到解決。

3.2 重視課堂教學效果

有教師反映，現(xiàn)在大學生上課講話、玩手機、打瞌睡、隨意進出教室的現(xiàn)象很普遍，但筆者上課時的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應用了生動、圖文并茂的多媒體課件，教學語言標準、流利，結(jié)合大量真實的臨床案例傳授課本知識。筆者認為要取得良好的課堂教學效果，必須做到以下幾點：（1）重視講課技巧。包括語言生動（用詞準確、形象），吐字清楚、抑揚頓挫，風趣幽默（但不強調(diào)一味搞笑），穿插小故事及案例，加入適當?shù)闹w語言，講課富有激情。（2）以啟發(fā)式教學激發(fā)學生思維。比如講授大葉性肺炎的實變體征時，講到：“老師在大學實習時有一個男同學‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當時我們大多數(shù)同學都去看望他，而且每個人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西？”學生正準備猜的時候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽診器！”筆者問：“我們當時會在他身上聽到什么體征？”多數(shù)學生笑著回答：“管樣呼吸音?！惫P者又問：“為什么會聽到管樣呼吸音？”他們回答：“肺組織實變有利于支氣管音的傳導?！边@樣的教學方法會讓大多數(shù)學生記住大葉性肺炎的陽性體征之一是管樣呼吸音。

3.3 重視課堂教學的實用性和目的性

診斷學的很多內(nèi)容都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試的重點，在講課時應該把執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透其中并加以強調(diào)，以便學生今后順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時提醒學生，參加考試時，如果只做語音震顫檢查，而沒有做胸廓擴張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1/3的分。

3.4 課堂講授中強調(diào)重點

這里所說的重點是以后在臨床上隨時要用到的內(nèi)容、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容、診斷學考試內(nèi)容，傳統(tǒng)教學方法提倡全面復習，希望學生把課本上的內(nèi)容都記住。事實上，人的大腦是有限的，應使學生把握重點，了解非重點。比如在教學中告訴學生，肺和胸膜的視觸叩聽是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容，并提示他們記住這些內(nèi)容，在臨床技能操作時重點練習。

4 改革實踐教學

診斷學是一門實踐性很強的課程，只靠背書不可行。但就我國目前醫(yī)療現(xiàn)狀，一味強調(diào)在患者身上實踐也不現(xiàn)實?；颊卟粩嘣鰪姷木S權意識與相對滯后的衛(wèi)生法規(guī)相沖突，教學醫(yī)院的臨床教育活動容易招來患者的質(zhì)疑與拒絕[2]。因此，可以通過以下幾種方法解決學生實踐與患者維權的矛盾。

4.1 教師各項示范操作標準化

要求帶教教師盡可能由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師擔任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標準化。

4.2 學生反復觀看體格檢查錄像

組織學生觀看錄像后，讓學生拷下錄像，帶回寢室反復觀看。

4.3 學生反復實踐

（1）分小組（每組10人）實踐。由一名學生充當“被檢查者”，另一名學生充當“檢查醫(yī)生”，其他學生在觀看過程中對“檢查醫(yī)生”的手法加以指正。在小組實踐過程中，教師必須在場指導，并耐心回答問題，及時糾正錯誤。（2）學生一對一實踐。鼓勵學生回寢室后2人一組互為檢查醫(yī)生和被檢查者對練（可以邊看錄像邊練，力爭規(guī)范化）。（3）在病房實踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實踐應采用分組實踐加集中重點實踐方式。①分組實踐。由一名學生充當“醫(yī)生”，對患者問診及進行全身體格檢查，小組其他學生在觀看的過程中補充問診及查體不足，在小組實踐過程中，教師必須認真在場指導。②集中重點實踐。由帶教教師事先挑選有典型陽性體征（比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等）的患者，見習課時帶教教師將聽診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學生輪流聽診，這樣既讓學生接觸到陽性體征，又不會影響患者情緒。

4.4 培養(yǎng)學生臨床思維

培養(yǎng)學生臨床思維的步驟為：實踐、啟發(fā)、引導、歸納。讓學生分組對患者問診及查體結(jié)束后（即實踐），給他們30分鐘的時間復習所采集的病史資料，然后集中討論；討論時，就主訴、現(xiàn)病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經(jīng)系統(tǒng)體檢，輔助檢查的結(jié)果和診斷由不同的學生發(fā)言總結(jié)。在學生總結(jié)過程中，教師穿插啟發(fā)、引導，使其描述規(guī)范化。最后由教師歸納總結(jié)，要求學生寫出一份大病歷交給教師批改。

5 以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向,改革診斷學考核方式

考試是檢查教師教學效果和學生學習效果的有效手段?？荚噾心康男裕员阕屧\斷學考試與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗一名醫(yī)學生能否邁入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事診療活動的標準，間接反映了一個學校的教學水平[3]。所以，診斷學考試的部分內(nèi)容應該參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容，并在考試前列出復習提綱，指明重點。建議將診斷學考試改革[4]為理論考試與臨床技能操作考核相結(jié)合（技能考核占診斷學總成績20%），讓每名學生都接受病史詢問、體格檢查、病歷書寫的綜合測試，為其今后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試奠定基礎。

綜上所述，一名優(yōu)秀的診斷學教師要有豐富的臨床經(jīng)驗和教學經(jīng)驗，要熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，注重醫(yī)德教育，注重教學方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透到教學中，不斷總結(jié)教學經(jīng)驗，改革教學模式，以提高教學質(zhì)量。

[1]王登芹，宋國紅.提高檢體診斷實驗教學質(zhì)量的探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（5）:139.

[2]王民芳.診斷學臨床實踐教學問題與對策之探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26（22）:19.

[3]楊枝彩.結(jié)合職業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試內(nèi)容進行診斷學與內(nèi)科學教學[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（5）：63.

[4]趙華.胸部物理診斷學教學體會[J].新疆醫(yī)科大學學報，2007，30（6）:129.

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