張益宏 邵越峰

河南開封市第一人民醫(yī)院骨科 開封 475000

股骨頸骨折是臨床常見損傷，多發(fā)生于老年人，多采用空心釘內(nèi)固定治療。我們采用手法復(fù)位透視下經(jīng)皮空心釘固定的方法治療不同類型、不同年齡的股骨頸骨折86例，取得良好療效，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例，男35例，女51例。年齡35～90歲，平均68.5歲，50歲以下11例。摔傷65例，車禍21例。骨折類型：頭下型46例，頭頸型12例，頸中型11例，基底型17例。Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型46例，Ⅲ型26例，Ⅳ型12例。有嚴(yán)重內(nèi)科并存病、不能耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)19例。采用兩枚空心釘固定38例，3枚固定者48例。急診手術(shù)治療者16例，受傷至手術(shù)時(shí)間為 0.5～15d，平均 5.5d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 采用患肢皮牽引、穿防外旋鞋制動、控制高血壓、糖尿病等內(nèi)科并存病。入院后即囑病人進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮鍛煉，不能配合鍛煉者囑家屬進(jìn)行足底、下肢肢體按摩，適當(dāng)進(jìn)行活血化瘀治療。對內(nèi)科并存病需1周以上控制者、肌肉較發(fā)達(dá)者、疼痛劇烈者進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，患者仰臥，患側(cè)臀部墊高約4cm，消毒鋪無菌巾。采用Whitnan法，牽引患肢，助手向下按壓骨盆對抗，待長度恢復(fù)后，外展內(nèi)旋患肢復(fù)位，保持髖關(guān)節(jié)外展15°、內(nèi)旋15°～20°。復(fù)位后通過C臂機(jī)透視，正側(cè)位示骨折已基本復(fù)位，即將患側(cè)下肢外展內(nèi)旋位固定于牽引床上或由助手固定于手術(shù)床上。以一枚細(xì)克氏針放置于患髖皮膚前方，透視正位以消毒后的劃線筆標(biāo)記于皮膚，作為術(shù)中參考。可沿股骨頸前緣插入一枚細(xì)克氏針達(dá)髖臼，作為術(shù)中判斷前傾角的參考。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下，經(jīng)皮通過股骨距壓力骨小梁和張力骨小梁向股骨頭方向分別鉆入2～3根導(dǎo)針，直達(dá)股骨頭軟骨下 0.5～1.0cm，透視證實(shí)正位，蛙式位（軸位）均滿意后順導(dǎo)針空心鉆鉆孔，注意要保留最后1.5cm不要鉆完，旋入長度合適的AO鈦合金單螺紋空心加壓螺釘2～3枚達(dá)股骨頭軟骨下0.5～1.0cm。本組應(yīng)用2枚和3枚AO鈦合金空心釘固定38例和48例。術(shù)后2周開始在CPM儀上練習(xí)患髖功能，同時(shí)行股四頭肌、小腿三頭肌等長舒縮鍛煉，骨折愈合前禁止負(fù)重。

2 結(jié)果

86例均獲隨訪，時(shí)間3～36個月，平均18個月。69例獲骨性愈合，8例出現(xiàn)不愈合，6例出現(xiàn)股骨頭壞死。3例于術(shù)后死于其他內(nèi)科疾病，死亡病例均為年齡超過85歲患者。骨折愈合者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分60～100分。

3 討論

股骨頸骨折治療方法較多，保守治療的股骨頸骨折不愈合率、缺血壞死率極高。近年來，治療股骨頸骨折趨向于手術(shù)內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換，以減少臥床時(shí)間、早期進(jìn)行功能鍛練、避免壓瘡、墜積性肺炎、尿道感染、心腦血管疾病發(fā)生，從而提高療效。股骨頸骨折的治療結(jié)果與下列因素有顯著的關(guān)系：（1）骨折的移位程度、粉碎程度和血運(yùn)破壞與否。（2）復(fù)位正確與否。（3）固定正確與否。即使骨折沒有移位也不能確保這一骨折有好的結(jié)果［1］。骨折的類型﹑適應(yīng)證的選擇被認(rèn)為是影響骨折愈合最為重要的因素之一?？招募訅郝葆攦?nèi)固定目前在國際上已成為治療股骨頸骨折的主要方法，該釘?shù)脑O(shè)計(jì)能較好地對抗使骨折分離的拉應(yīng)力，并由于釘有螺紋，不易松動，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，2～3枚空心釘內(nèi)固定有抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力的作用，有效對抗在股骨頸斷面上會受到壓應(yīng)力、張應(yīng)力及剪切力的復(fù)合作用，使骨折愈合率明顯提高，壞死率下降。王可良等［2］認(rèn)為不必強(qiáng)求3枚空心加壓螺釘固定，我們認(rèn)為2枚空心加壓螺釘固定方法很重要，于正位兩針平行，軸位一定角度交叉，一枚沿股骨矩上方打入，對骨折端的扭力具有一定的抵抗作用，且兩釘平行打人，有一定的持續(xù)性加壓作用，符合力學(xué)的要求。應(yīng)用三枚時(shí)要使其在股骨頸內(nèi)成倒品字形，下方一枚靠近股骨矩，承載、抗壓及控制旋轉(zhuǎn)較兩枚為好且對股骨頸的血運(yùn)影響相對較小。目前我們大多采用三枚空心釘?shù)蛊纷中蝺?nèi)固定的方法。我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中要重視骨折的復(fù)位，努力達(dá)到解剖復(fù)位。Garden［3］認(rèn)為骨折的復(fù)位不滿意使股骨頭壞死率大大增加，并建議必要時(shí)進(jìn)行切開復(fù)位。股骨頸骨折內(nèi)固定物所處的部位與其固定強(qiáng)度有密切關(guān)系，多數(shù)學(xué)者主張采取較大的頸干角打入，空心釘從大粗隆下方沿骨皮質(zhì)較厚處與股骨干縱軸成30°左右的方向，此時(shí)頸干約150°，緊貼于股骨矩處釘入，此內(nèi)固定物正在牢固致密的內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)中與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線相平行，釘所受剪力小，內(nèi)固定尾端于較厚的皮質(zhì)中，固定較堅(jiān)強(qiáng)。

股骨頸囊內(nèi)骨折可危及股骨頭的血供，若需保留移位的股骨頭，需應(yīng)盡早復(fù)位內(nèi)固定［4］。Schep 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力是影響股骨頭血供的重要因素，且呈正相關(guān)。將空心釘擰至頭下約0.5cm處，對囊內(nèi)積血起到引流減壓作用，可改善股骨頭血供，預(yù)防股骨頭壞死。早期手術(shù)，良好的復(fù)位，符合生物力學(xué)的牢固的固定方法無疑可以減少股骨頭壞死率及骨折不愈合率。

本組選擇適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)是：（1）無移位股骨頸骨折均采取內(nèi)固定治療。（2）年齡＜70歲的移位股骨頸骨折首選內(nèi)固定，年齡＜70歲的GardenⅢ型、Ⅳ骨折、以及不能耐受長期臥床的GardenⅡ型股骨頸骨折首選關(guān)節(jié)置換。（3）有嚴(yán)重內(nèi)科并存病不能耐受關(guān)節(jié)置換的高齡患者可采用經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療。對于不全骨折，因其存在較大的骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，目前多主張內(nèi)固定治療。對于年齡＜50歲患者股骨頸GardenⅢ型，Ⅳ骨折多主張切開復(fù)位，帶血運(yùn)骨瓣移植內(nèi)固定治療。注意事項(xiàng)：（1）重視復(fù)位，優(yōu)良的復(fù)位是手術(shù)成功的前提。（2）要對股骨頸正軸位相非常熟悉，以利調(diào)整導(dǎo)針位置。（3）術(shù)中鉆孔時(shí)透視監(jiān)測導(dǎo)針位置，以免穿過髖臼進(jìn)入腹腔。（4）退出鉆頭時(shí)防止導(dǎo)針一并退出。（5）打入導(dǎo)針時(shí)應(yīng)用導(dǎo)向器可防止打滑。（6）空心釘螺紋要過骨折線。（7）使用空心鉆頭釘?shù)纻浜煤?，可用圓頭探針探查釘?shù)浪谋谝源_認(rèn)是否穿出。（8）避免反復(fù)穿釘，準(zhǔn)確打入導(dǎo)針，精確測量所需空心釘長度，空心鉆鉆孔時(shí)注意最后1cm不要鉆完，是防止松動及反復(fù)穿針的有效措施。（9）術(shù)后檢查髖關(guān)節(jié)活動，感覺有無摩擦感，防止螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。

［1］ Canale ST.Campbell′s operative orthopedics ［M］.9th ed.Beijing：HarcourtAsiaMosby，1998：2 210-2 211.

［2］王可良，趙成禮，楊少眷，等.空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（8）：670-671.

［3］ Garden RS.Malreduction and avascular necrosis in subcapitial fractures of the femur ［J］.J Bone Joint Surg （Br），1971，53（2）：183-197.

［4］王滿宜譯.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：445.

［5］ Schep NW，Heintjes RJ，Martens EP，et al.Retrospective analysis of factors influencing the operative resultafter percutaneous osteosynedsis of intracap sular femoral neck fractures［J］.Injury British Journalof AccidentSurgery，2004，35（10）：1 003-1 009.

（收稿 2010-02-19）