唐治菊,鮮繼淑,謝麗娜

1例巨大腦膜腦膨出嬰兒的護(hù)理

唐治菊,鮮繼淑,謝麗娜

腦膜腦膨出是指一部分腦膜、腦組織及腦脊液通過顱內(nèi)疝膨至顱外而形成的一種先天性畸形[1],多伴有腦發(fā)育不全、智力低下等。我科2008年收治1例周徑45 cm巨大腦膜腦膨出嬰兒,并成功施行膨出腦膜腦組織全切除。通過醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理,患兒恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒,女,58 d,出生時(shí)頭部有一巨大囊性包塊,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦膜腦膨出,建議轉(zhuǎn)院治療。2008年10月27日入院治療,查體:意識(shí)清楚,眼裂較寬,右枕頂部見一巨大橢圓形囊性包塊,周徑45 cm,質(zhì)軟,有波動(dòng)感,局部包膜有破潰滲出,包膜血管豐富,囊內(nèi)條索狀物,透光實(shí)驗(yàn)陽性,前囟張力不高。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,擬行手術(shù)治療。由于手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大,患兒家長(zhǎng)產(chǎn)生緊張、恐懼心理,拒絕手術(shù)出院。11月19日再次來院治療,23日在全身麻醉下行巨大腦膜腦膨出顯微切除術(shù)。術(shù)中順利,術(shù)后將患兒送神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房。全身麻醉未醒,呼吸機(jī)輔助呼吸5 h,術(shù)后給予抗感染、抗癲癇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持治療,術(shù)后33 d痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月來院復(fù)查,M RI提示:未見腦組織膨出,未見腦積水征象。

2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后,患兒取平臥位,墊肩,頭稍左偏,予無菌碘伏紗布反復(fù)徹底消毒。常規(guī)消毒鋪單,于包膜前方中央切開,見淡黃色微渾濁囊液流出,緩慢釋放,待囊液流盡后,沿瘺口環(huán)形切開包膜,見包膜下組織水腫明顯,血液供應(yīng)較豐富,予徹底止血后,見包塊囊頸突出一淡紅塊狀腦組織,質(zhì)韌,內(nèi)見少許脈絡(luò)叢樣組織,立即行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè),分別給予2 mA、4 mA、6 mA電流刺激,未見明顯反射活動(dòng),突出腦組織與包塊頸部硬膜粘連嚴(yán)重,仔細(xì)分離后,于包塊頸部切除疝出腦組織,完整取出包塊內(nèi)組織,離斷面自行回納顱內(nèi),可見腦搏動(dòng),再次予徹底止血后,連續(xù)嚴(yán)密縫合硬腦膜,修整切口皮緣,再次予過氧化氫、碘伏、乙醇擦洗消毒,分層縫合皮下組織及皮膚,傷口無菌敷料包扎。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 保護(hù)性隔離 顱內(nèi)感染可促進(jìn)腦水腫和腦積水的形成,加重腦膨出[2]?；純喝朐汉?安置其與輕病人、非感染病人同住一室。患兒頭部置無菌治療巾,放無菌棉墊保護(hù)囊性包膜,觀察滲出液的顏色,估計(jì)量的多少,及時(shí)更換無菌棉墊。翻動(dòng)或抱起時(shí)動(dòng)作輕柔,防止包膜破裂腦組織外溢,發(fā)生顱內(nèi)感染,危及生命。注意保暖,室溫保持在24℃～26℃,相對(duì)濕度保持在55%～65%,防止呼吸道黏膜干燥。保持房間空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng)換氣,室內(nèi)每天用空氣消毒器消毒2次,減少人員出入病房的次數(shù)。治療護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,減少一切可能發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。

3.1.2 對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育 患兒家長(zhǎng)來自農(nóng)村,文化程度低,對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏了解,術(shù)前表現(xiàn)為緊張、焦慮,對(duì)手術(shù)有恐懼心理,曾放棄手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員充分理解患兒家長(zhǎng)的心情,及時(shí)了解其心理變化,采取以開導(dǎo)及講解為主的措施,多次與患兒家長(zhǎng)接觸,耐心細(xì)致地進(jìn)行宣教,雖然患兒病情復(fù)雜,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,難度高,經(jīng)多位專家會(huì)診后只有手術(shù)治療是唯一可能挽救患兒生命的方法,同時(shí)請(qǐng)麻醉科、小兒科等相關(guān)科室協(xié)助,已做好充分準(zhǔn)備,取得患兒家長(zhǎng)的信任,使患兒及家屬都能積極配合治療[3]。

3.1.3 患兒準(zhǔn)備 積極完善術(shù)前相關(guān)的血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血4項(xiàng)、超聲心電圖、電生理等各項(xiàng)輔助檢查。按全身麻醉手術(shù)常規(guī)做好準(zhǔn)備,術(shù)前1 d備皮,稱體重,抽血交叉配血,術(shù)前晚22:00禁食水,排除手術(shù)禁忌證。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 嬰兒對(duì)疼痛不會(huì)表達(dá),只能依靠細(xì)微的行為和生理改變來表達(dá),經(jīng)常、持久的疼痛對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是有害的,刺激和疼痛能夠?qū)е聭?yīng)激反應(yīng),如果缺乏適應(yīng)能力,就會(huì)導(dǎo)致生理失調(diào)[4]。盡量讓患兒家長(zhǎng)陪伴,對(duì)患兒起到護(hù)慰作用。術(shù)后15 min觀察記錄1次意識(shí)、瞳孔、生命體征、四肢活動(dòng),面色、吸吮、反應(yīng)、哭聲、口唇的情況;持續(xù)心電監(jiān)護(hù),經(jīng)皮血氧飽和度和中心靜脈壓監(jiān)測(cè),使用呼吸機(jī)過程中,1 h～2 h檢查血?dú)夥治?次,以監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣效果,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整通氣參數(shù);若患兒有嘔吐,立即將頭偏向一側(cè),防止嘔吐物吸入,引起窒息和吸入性肺炎,還應(yīng)密切注意頭部和前囟的變化,如頭顱異常增大,前囟隆起、張力高、搏動(dòng)消失,則可能發(fā)生了顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)感染,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。

3.2.2 用藥護(hù)理 由于患兒年齡小,機(jī)體發(fā)育未成熟,藥物代謝功能差,合理準(zhǔn)確的用藥是保證治療成功的關(guān)鍵。嬰兒靜脈穿刺困難,應(yīng)妥善固定靜脈置管針,密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚及輸液通暢情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理堵管、脫落及靜脈炎情況,注意保持穿刺部位干燥、無菌,盡量減少患兒向穿刺側(cè)臥,以免靜脈回流障礙。遵醫(yī)囑給予青霉素、頭孢孟多酯鈉,12 h 1次,抗感染;苯巴比妥鈉10 mg肌肉注射,12 h 1次,抗癲癇;甘露醇10 mL靜脈注射,8 h 1次,脫水,根據(jù)病情逐漸減量,準(zhǔn)確記錄出入量,維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、凝血系列、肝功能。

3.2.3 傷口護(hù)理 切口感染是腦膜腦膨出的常見并發(fā)癥?；純旱?天出現(xiàn)切口輕度紅腫,有少許滲出,加強(qiáng)換藥,予阿米卡星反復(fù)沖洗切口,局部特定電磁波治療器(TDP)照射,促進(jìn)傷口血液供給,保持術(shù)區(qū)清潔干燥。早期提供靜脈支持,提高抗感染能力,促進(jìn)傷口愈合。禁食狀態(tài)下液體總量按60 mL/(kg·d)～100 mL/(kg·d)給予,能量按209 kJ～251 kJ給予,補(bǔ)充氨基酸從0.5 g/kg～1.0 g/kg開始,每天增加0.5 g/kg～1.0 g/kg,第2天開始補(bǔ)充脂肪乳0.5 g/(kg·d)～1.0 g/(kg·d),每天增加0.5 g/kg;共輸全血100 mL,血漿190 mL,予對(duì)癥支持治療,2周后傷口Ⅰ級(jí)愈合。

3.2.4 出院指導(dǎo) 出院時(shí)向患兒家長(zhǎng)解釋說明遵醫(yī)囑用藥和術(shù)后隨訪的重要性,因小兒肝腎功能還未發(fā)育,中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全,耐受性差,必須遵醫(yī)囑按時(shí)、規(guī)律服藥,定時(shí)復(fù)查肝功能,根據(jù)醫(yī)師意見停藥;告訴家長(zhǎng)回家后喂藥、喂奶的體位,如何防止窒息,喂養(yǎng)的注意事項(xiàng),如何分時(shí)喂養(yǎng),分階段補(bǔ)充輔食;觀察患兒的病情,如患兒出現(xiàn)嘔吐、睡眠異常等癥狀立即返院治療。定期復(fù)查CT(3個(gè)月～6個(gè)月1次),如出現(xiàn)腦積水情況,返院手術(shù)治療。

[1] 周詩舉,李長(zhǎng)村.鼻內(nèi)窺鏡下腦膜膨出腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)1例[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11(4):220.

[2] 吳濤,吳志敏,袁先厚,等.腦外傷開顱術(shù)后頑固性腦蕈的原因及處理[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(8):498.

[3] 鐮田ミツ子,陳淑英.新編護(hù)理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:830-831.

[4] 李紅.新概念護(hù)理學(xué)[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2003:191-194.

(本文編輯 張建華)

Nursing care of an infant with huge encephalomeningocele

Tang Zhiju,Xian Jishu,Xie Lina
(Xi'nan Hospital of Third Military Medical University of PLA,Chongqing 400038 China)

1009-6493(2010)6B-1596-02

唐治菊(1970—),女,重慶人,護(hù)師,大專,從事神經(jīng)外科護(hù)理工作,工作單位:400038,中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院;鮮繼淑、謝麗娜工作單位:400038,中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院。

2009-09-20)

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.053