吳曉君,馮 敏

人工氣道是將導(dǎo)管直接插入氣管或進(jìn)鼻腔 (口腔)插入氣管所建立的氣體通道,用以消除氣道分泌物,輔助通氣和治療肺部疾病,人工氣道已成為呼吸衰竭病人主要的搶救治療手段。常見人工氣道為氣管插管和氣管切開。實(shí)施人工氣道的患者依靠氣管內(nèi)吸痰,以消除呼吸道的分泌物,保持呼吸道通暢,保證良好的肺通氣和肺換氣。人工氣道患者發(fā)生吸痰管插入困難的原因,旨在探討其處理及預(yù)防措施,確保人工氣道病人的護(hù)理質(zhì)量,提高搶救成功率。

1 臨床資料

我院監(jiān)護(hù)室 2007年 7月—2010年 2月共收治人工氣道病人 112例。其中男 98例,女 14例,年齡 17～83歲,平均 53歲。其中氣管插管 99例,插管時(shí)間 1～8d,平均 5d,氣管切開 13例,切開時(shí)間 15～415d,平均 78d,其發(fā)生吸痰管插入困難 75例,其中氣管插管 41例,氣管切開 34例。

2 原因分析及處理方法

(1)摩擦阻力。本組摩擦阻力而導(dǎo)致吸痰管插入困難均發(fā)生于氣管插入的病人 23次,占 20.5%,原因是氣管插管之間易發(fā)生摩擦阻力,導(dǎo)致吸痰管不能順利插入;(2)導(dǎo)管內(nèi)口斜面貼氣管壁;(3)導(dǎo)管扭曲;(4)導(dǎo)管移位;(5)導(dǎo)管套束脫落;(6)痰痂阻塞;(7)氣管內(nèi)壁病變。

3 預(yù)防及護(hù)理對(duì)策

3.1 避免吸痰管摩擦阻力 (1)選擇合適的吸痰管,一般不超過氣管插管內(nèi)經(jīng)的 2/3,質(zhì)地較柔軟,損傷較小。(2)可以采用密閉式吸痰管吸痰,其優(yōu)點(diǎn)為摩擦阻力大時(shí),可以不開放式?jīng)_水,密閉式?jīng)_水,這樣避免污染和交叉感染,密閉式吸痰管減少外源感染機(jī)會(huì),避免了開放式吸痰管操作不慎時(shí)的污染,從而降低肺部感染發(fā)生幾率,而且也可避免吸痰時(shí)引起病人嗆咳時(shí)的痰液四濺,污染醫(yī)護(hù)人員的手及床單位、空氣,以減少交叉感染,尤其是傳染性疾病。對(duì)于呼吸機(jī)治療過程中呼吸道感人的發(fā)生率為 18%～60%,感染發(fā)生率每日增加1%[1]。有報(bào)道使用密閉式吸痰管可以明顯減低。

3.2 選用合適的導(dǎo)管 選用的導(dǎo)管彎度合適,套末大小合適,一般氣管套管末與內(nèi)口的距離為 1cm。保持合適的氣囊壓力,一般維持在 1.96～2.94kPa,一般氣囊充氣 6～8m l,所以我們打氣時(shí)盡量用 10ml注射器。氣囊壓力要保持在安全范圍內(nèi)。人工起到氣囊壓力過高,時(shí)間過長都會(huì)引起氣管黏膜受壓缺血,甚至發(fā)生潰瘍和炎癥[2]。有研究證明,當(dāng)套囊內(nèi)壓力超過 2.94kPa時(shí)氣管黏膜血流開始減少,達(dá) 3.92kPa時(shí)可導(dǎo)致氣管黏膜的缺血性損傷,超過 4.90kPa時(shí),可導(dǎo)致柱狀上皮的壞死甚至可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥[3]。氣囊內(nèi)壓力過小會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管移位。

3.3 氣管導(dǎo)管的固定 氣管導(dǎo)管的固定松緊適宜,氣管插管用膠布、繩帶、彈力固定帶、口腔固定器等根據(jù)情況合理選擇,妥善固定好導(dǎo)管位置,松緊度以能放一小指為宜。氣管插管上呼吸機(jī)時(shí)采用直接對(duì)合的方法,避免旋擰動(dòng)作。

3.4 加強(qiáng)氣道濕化 人工氣道的病人失去呼吸道濕化功能,吸入的全部氣體必須在體外進(jìn)行充分濕化;(1)保證合適的環(huán)境溫度,應(yīng)用空氣濕化器,保持空氣濕度 60%～70%,室溫 18～20℃,避免使用取暖器,氣候干燥時(shí)室內(nèi)多灑水。(2)對(duì)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的病人采用濕化罐溫度一般情況為31～35℃,進(jìn)行持續(xù)的氣道與濕化。 (3)加強(qiáng)人工氣道建立最初 8h內(nèi),氣道濕化。特別是對(duì)氣管插管或氣管切開時(shí)出血較多的病人,在人工氣道建立的最初 8h內(nèi),應(yīng)每 15～30min濕化吸痰 1次以及時(shí)清除積血,防止血痂形成。(4)做好停機(jī)期間的氣道濕化,應(yīng)重視停機(jī)期間人工氣道的濕化,保證濕化液 250m l/d,可采用:(1)間斷濕化法。改進(jìn)既往從導(dǎo)管口注入濕化液的方法,先將吸痰管插入氣道,從吸痰管中注入濕化液,以減少逆行污染。加強(qiáng)濕化效果,并且吸痰后留置 3～5ml/次濕化液于氣道內(nèi)。 (2)輸液泵控制持續(xù)氣道濕化法,濕化液滴入的速度 6～8ml/h。(3)霧化濕化法,霧化 3～4次/d,20min/次,值得注意的是突然增加濕化會(huì)導(dǎo)致干痂分泌物濕化后膨脹,加重氣道阻塞。

3.4 導(dǎo)管移位根據(jù)移位的情況給予相應(yīng)的處理。

總之,護(hù)理人員要密切監(jiān)測人工氣道病人的呼吸,氣道壓力,血氧飽和度等情況,正確區(qū)分吸痰管插入困難的不同原因,及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理,并針對(duì)不同的原因采取積極的預(yù)防措施。

1 丁少芳,梁瑛.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析 [J].心肺血管雜志,2001,8(2):22-24.

2 Saijedi P,Maaroffi V.Themacroscopicchanges of trachealmucosa following tight versus loose control of tracheal tubecuff pressure[J].Acta Anaesthesiol Sin,2002,40(3):117.

3 俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用 [M].北京:中共協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:390.