趙新宇 ，鄂占森，陳 敏，徐文中

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院彩超室，廣東 深圳 518116；2.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563003）

隨著我國臨床運動醫(yī)學和骨科學的飛速發(fā)展，以及先進超聲診斷設備和技術的廣泛應用，國內肌肉骨骼超聲研究逐漸發(fā)展成為研究的重要方向，目前國內超聲在前臂方面研究的重點在于血管、神經、腕管、肘部以及肌肉軟組織某一部位的病變超聲表現，而對于國人正常成人前臂伸肌群超聲斷層解剖的分析，至今尚無系統(tǒng)闡述。本研究應用高頻超聲檢查18位正常成人36只前臂，以血管、骨骼作為解剖標志，詳細描述了正常成人前臂伸肌群的肌肉、神經、血管的超聲特征，應用實時動態(tài)超聲觀察肌肉肌腱舒縮的超聲表現，為今后臨床進一步研究前臂及診斷前臂疾病提供更多超聲影像參考資料。

1 材料與方法

1.1 研究對象

健康成年人18人（36只前臂）均來自我院（深圳龍崗中心醫(yī)院）自愿參加的志愿者，男 8人，女 10人，年齡 19～37歲，平均24.6歲，受檢者標準：雙手、前臂發(fā)育正常、對稱的健康成人，無外傷史、無前臂痛及麻木史。

1.2 研究方法

采用美國飛利浦公司生產的IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～14MHz。受檢者俯臥位，上肢始終置于身體的一側，手掌向前，前臂呈解剖位，涂有耦合劑的高頻探頭垂直放于前臂的不同位置，采用橫斷掃查結合縱向掃查法，必要時囑患者主動或被動運動，以區(qū)別不同的肌肉群，根據需要對部分受檢者檢查時應用超聲寬景成像技術。①垂直于尺橈骨，將探頭置于橈骨上1/4，顯示前臂伸側旋后肌上1/2部分斷層聲像圖。②垂直于尺橈骨，探頭置于前臂伸側旋后肌下1/2部分斷層掃查，顯示前臂伸側拇長展肌及骨間膜后動脈斷層聲像圖。③垂直于尺橈骨，探頭置于前臂伸側中1/3處，囑被檢者單獨做伸屈小指或示指動作，實時觀察舒縮狀態(tài)的小指伸肌或示指伸肌，顯示前臂伸側拇長伸肌、示指伸肌段斷層聲像圖。④垂直于尺橈骨，將探頭置于前臂伸側尺骨遠端1/3處，結合超聲寬景成像，顯示前臂伸側拇長展肌、拇短伸肌騎跨橈側腕長、短伸肌斷層聲像圖。⑤將探頭置于前臂伸側遠端1/4～1/3處，探頭前方指向橈骨莖突、與橈骨縱軸呈15°～30°夾角掃查，顯示“二拇壓二橈”解剖縱斷特征性聲像圖。⑥將探頭置于橈骨背側結節(jié)處沿著尺橈骨莖突連線做超聲寬景成像，顯示前臂遠端腱鞘伸肌管段斷層解剖聲像圖。

2 結果

本研究通過高頻超聲研究健康成年人18人 （36只前臂），均可以清楚地顯示前臂伸肌群及橈神經深支、骨間后動脈聲像圖，為便于理解將聲像圖和斷層解剖圖相對照進行介紹如下。

方法①中，前臂伸側旋后肌上段斷層切面的檢查結果顯示（圖1a，1b）：旋后肌環(huán)繞橈骨，其內見橈神經深支穿行，旋后肌橈背側從橈側向尺側依次為部分指伸肌、小指伸肌，前臂骨間膜后方可見骨間后動脈彩色血流信號穿行。骨間膜后動脈背側為尺側腕伸肌，尺骨背側為肘肌回聲。

方法②中，前臂伸側旋后肌下段橫斷切面結果顯示（圖2a，2b）：環(huán)繞橈骨的為部分旋后肌，橈骨橈側為橈側腕長、短伸肌，旋后肌背側淺層從橈側向尺分別為指伸肌、小指伸?。恍蠹∨c拇長展肌之間可見骨間后動脈血流信號，拇長展肌背面尺側為尺側腕伸肌斷面聲像。

方法③中，前臂伸側拇長伸肌、示指伸肌段橫斷切面結果顯示（圖3a，3b）：實時觀察舒縮狀態(tài)的小指伸肌，小指伸肌橈側淺層為指伸肌，橈骨橈側為橈側腕長、短伸肌，橈骨尺側可見拇長展肌和拇短伸肌聲像；尺骨橈側是拇長伸肌和示指伸肌，尺骨背側可見尺側腕伸肌和部分尺側腕屈肌。

方法④中，前臂伸側尺骨遠端1/3處，拇長展肌、拇短伸肌騎跨橈側腕長、短伸肌腱斷層超聲寬景成像結果顯示（圖4a，4b）：尺骨后方為尺側腕伸肌腱、尺側腕伸肌腱橈側淺層為小指伸肌腱、指伸肌腱，指伸肌腱深層尺骨橈側為示指伸肌腱，骨間膜背側為拇長伸肌腱，橈骨尺側、骨間膜后方為拇短伸肌腱聲像，橈骨背面橈側可見橈側腕長、短伸肌腱，該肌腱被拇長展肌腱斜行覆蓋。

方法⑤中，前臂伸側遠端1/4～1/3處，探頭前方指向橈骨莖突、與橈骨縱軸呈15°～30°夾角掃查“二拇壓二橈”解剖縱斷特征性聲像顯示（圖5a，圖5b）：四束走形不盡相同的肌肉聲像，自淺而深分別為拇短伸肌、拇長展肌、橈側腕短伸肌、橈側腕長伸肌，其中拇長展肌腱、拇短伸肌腱沿橈骨15°～30°夾角由深層穿出走形于橈側腕長、短伸肌腱表面呈“二拇壓二橈”特殊解剖聲像。

方法⑥中，橈骨背側結節(jié)處沿著尺橈骨莖突段橫斷切面結果顯示（圖6a，6b）：肌腱呈圓形或橢圓形的稍強回聲。腕背側的腱鞘不在同一平面上，以橈骨背側結節(jié)為標志，橈骨背側結節(jié)橈側依次為橈側腕短伸肌腱-橈側腕長伸肌腱鞘、拇短伸肌腱-拇長展肌腱鞘，橈骨背側結節(jié)尺側依次為拇長伸肌腱鞘，示指伸肌腱-指伸肌腱腱鞘、小指伸肌腱鞘，尺側腕伸肌腱鞘。

3 討論

前臂伸肌群分為深淺兩層，淺層起于肱骨外上髁，深層起于尺骨和橈骨。淺層肌群包括肱橈肌、橈側腕長短伸肌，指伸總肌、固有小指伸肌、尺側腕伸肌，深層肌群包括旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌及固有示指伸肌所有伸肌均有橈神經支配。橈神經分叉后，深支行向下后穿入旋后肌，并在橈骨頭下方5～7cm處穿出該肌，改名為骨間后神經，發(fā)支支配前臂伸肌，骨間后動脈起自骨間總動脈，經骨間膜近側緣進入前臂后區(qū)，在淺、深層之間伴骨間后神經下行，分支營養(yǎng)臨近諸肌，并參與肘關節(jié)動脈網。

高頻彩超與傳統(tǒng)意義X線、CT、MRI檢查相比有著不可替代的作用，高頻超聲是一種實時、快速而有效的影像學檢查手段，能夠清晰的顯示前臂肌肉、肌腱，周圍神經等組織，實時的動態(tài)觀察其舒縮變化及血流情況，而且掃查探頭可按要求放置，能夠滿足骨科與運動醫(yī)學的檢查常常需要進行雙側對比的特殊要求，獲得動態(tài)信息，檢查過程中可要求患者做各種動作，從而清晰的顯示肌肉、肌腱和周圍神經的結構，為臨床診斷治療提供大量有價值的影像學信息。與人體其它系統(tǒng)如腹部、心臟、婦產科、淺表小器官等的超聲應用相比，國內對肢體的斷層解剖的超聲研究較晚，與國際上相比還存在差距，上個世紀六十年代國外對外周神經、肌腱和肌肉的超聲診斷做了一些實驗和臨床研究[1]，上世紀九十年代初國內王牧等[2]對骨科方面超聲診斷進行了綜述，王金銳、曹海根[3]編譯描述超聲診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。近幾年國內隨著高頻探頭、高分辨率的超聲儀器發(fā)展及新技術的推廣，大大拓寬了超聲檢查應用范圍，肢體的肌肉骨骼超聲研究逐漸成為超聲領域的研究熱點，傅先水、王金銳等[4-5]借鑒美國超聲醫(yī)學會（AIUM）和美國放射學會（ACR）聯(lián)合制定的肌肉骨骼超聲檢查指南，采用不同體位對前臂伸側淺層伸肌群進行描述超聲檢查方法和聲像圖特點，張華斌等[6]結合寬景成像技術描述了一般常見前臂的幾個切面，并且進行了標注，但到目前為止實現類似CT、MRI正常前臂的超聲影像學的斷層解剖研究仍屬于空白。

本研究應用高頻超聲對18例成人36只前臂進行研究，前臂采用解剖體位，尺橈骨走行近似平行，使得伸屈肌處于平衡位置，在國內首次完整的描述了正常成人前臂超聲的檢查方法和聲像圖特征，以血管、骨骼作為解剖標志詳細的描述了前臂伸肌群各個切面肌肉、神經、血管彼此空間解剖學關系，將每個斷層切面的具體解剖結構進行標注，清晰的顯示了前臂伸側深層肌群，從不同切面描述了拇長展肌、拇短伸肌腱壓過橈側腕長短伸肌腱的特征性超聲表現，應用超聲實時動態(tài)觀察前臂肌肉肌腱自主舒縮變化，進行特征性的肌肉識別；分別描述示指伸肌、小指伸肌實時動態(tài)的獨立顯示，區(qū)分肌腱與神經聲像[7]；依照血管為標志，清楚地顯示了骨間后動脈對于旋后肌與拇長展肌分界標志的解剖超聲特征。

本文通過高頻超聲對18例正常成人的36只前臂的聲像圖進行研究，總結如下：在國內首次全面描述正常成人前臂伸肌群超聲檢查方法及聲像圖特征，以血管、骨骼作為解剖標志，闡述了各個切面肌肉、神經、血管彼此空間解剖學關系，并對解剖結構的超聲影像進行了詳細標注；解決了前臂伸肌深層肌群超聲不易顯示的難題；通過觀察前臂肌肉肌腱自主舒縮聲像圖變化進行前臂肌肉的識別；前臂超聲檢查要求超聲醫(yī)師熟悉復雜的前臂解剖及生理，全面掌握與前臂相關的運動醫(yī)學與手外科知識，精通高頻超聲檢查技術，診斷結果對檢查醫(yī)師有很強依賴性。高頻超聲是一種實時、快速而有效的影像學檢查手段，為臨床診斷及治療提供了可靠而豐富的影像學信息，值得推廣應用。

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[2]王牧.骨科領域的超聲診斷現狀[J].中國超聲醫(yī)學雜志，1994，10（8）：9-10.

[3]Montana MA,Richardson ML.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲診斷[M].上海：上海科學普及出版社，1992.1451-1460.

[4]傅先水，張衛(wèi)光，王金銳，等.肌骨關節(jié)系統(tǒng)超聲檢查規(guī)范[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.165-200.

[5]王金銳，劉吉斌.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲影像學[M].北京：科學技術出版社，2007.140-152.

[6]張華斌，劉汀，崔立剛.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲解剖圖譜[M].北京：科學技術文獻出版社，2007.110-120.

[7]Prasartritha T,Liupolvanish P,Rojanakit A.A study of the posterior interosseous nerve(PIN)and the radial tunnel in 30 Thai cadavers[J].J Hand Surg(Am),1993,18(1):107-112.